文章來源：中華放射學(xué)雜志2020,54(3):261-264
作者：姚婉貞 丁建平
踝關(guān)節(jié)過度運動損傷是常見的下肢損傷，包括骨損傷、骨軟骨損傷、關(guān)節(jié)撞擊綜合征及肌腱、韌帶損傷。上述損傷早期癥狀不明顯，正確選擇影像檢查方法是早期發(fā)現(xiàn)損傷、評估損傷程度及指導(dǎo)治療的重要環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合典型影像圖片對常見踝關(guān)節(jié)過度運動損傷的影像特點及損傷分型進行論述。
運動損傷中30%~50%由過度運動造成[1]。過度運動損傷又稱慢性損傷，是由累積性創(chuàng)傷或頻繁重復(fù)性運動撞擊引起，同時又沒有足夠時間讓損傷修復(fù)[2,3,4]。損傷多發(fā)生于下肢，由長跑、球類運動、舞蹈等引起。踝關(guān)節(jié)是由脛骨遠端、腓骨遠端及距骨共同構(gòu)成的榫眼狀關(guān)節(jié)，在涉及下肢的運動中有很高的參與度，容易造成損傷[1,3]。過度運動損傷較隱匿，多數(shù)情況下無明顯臨床癥狀。常見的踝關(guān)節(jié)過度運動損傷包括骨、骨軟骨損傷，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征及肌腱、韌帶等損傷[1,4,5]。MRI具有多參數(shù)、多序列、多方位成像及較高的組織分辨率等特點，有助于早期發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨、骨軟骨損傷及肌腱、韌帶等軟組織損傷，成為診斷踝關(guān)節(jié)過度運動損傷的重要方法[6]。筆者就常見的踝關(guān)節(jié)過度運動損傷的影像特點及相關(guān)損傷分型進行論述。
一、骨損傷
骨損傷主要表現(xiàn)為骨髓水腫及應(yīng)力性骨折。骨髓水腫通常無癥狀，在運動量較大、劇烈運動后或由于步態(tài)及負重改變的個體中，可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨髓水腫灶[7,8]。其發(fā)生機制目前尚不清楚，有學(xué)者認為是一定的外力作用于骨質(zhì)后導(dǎo)致骨小梁的微骨折；也有認為是骨髓組織的生理反應(yīng)，屬于可逆性改變[8,9]。所以，骨髓水腫的出現(xiàn)可與創(chuàng)傷的嚴重性不對應(yīng)。MRI短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）或脂肪抑制（fat suppression，fs）-T2WI序列對其檢測最為敏感，表現(xiàn)為斑片狀高信號（圖1）。
圖1 踝關(guān)節(jié)多發(fā)骨髓水腫，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面脂肪抑制（fs）-T2WI示脛骨遠端、距骨及足舟骨內(nèi)斑片狀高信號影（↑）
圖2 脛骨遠端應(yīng)力性骨折，踝關(guān)節(jié)X線正位片示脛骨遠端條片狀高密度影（↑）
圖3 脛骨遠端應(yīng)力性骨折Fredericson 2級，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T2WI示脛骨遠端高信號骨膜水腫（↑）及骨髓水腫（▲）
圖4 脛骨遠端應(yīng)力性骨折Fredericson 4a級，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T2WI示脛骨遠端高信號骨膜水腫（短↑）、高信號骨髓水腫（▲）及骨皮質(zhì)信號改變（長↑）
圖5 脛骨遠端應(yīng)力性骨折Fredericson 4b級，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面fs-T2WI示脛骨遠端高信號骨膜水腫（短↑）、高信號骨髓水腫（▲）及脛骨遠端外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂（長↑）
圖6 距骨骨軟骨損傷Hepple分期2a期，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面fs-質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）示距骨穹隆面軟骨損傷及軟骨下骨骨折，損傷軟骨呈高信號，骨折區(qū)見線樣低信號影，周圍見斑片狀高信號骨髓水腫區(qū)（↑）
圖7 距骨骨軟骨損傷Hepple分期3期，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面三維雙回波穩(wěn)態(tài)序列示距骨穹隆面骨軟骨碎片與距骨體分離，但無移位（↑）
圖8 距骨骨軟骨損傷Hepple分期5期，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示距骨穹隆面軟骨下骨囊腫形成，囊腫呈類圓形高信號影，周圍可見低信號硬化邊（↑）
圖9 前踝撞擊綜合征，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示脛骨前下緣及距骨頸部骨刺伴周圍滑膜增厚（↑）
圖10 后踝撞擊綜合征，矢狀面fs-PDWI示距骨后部（↑）及距骨后三角骨（▲）內(nèi)高信號骨髓水腫，周圍組織可見高信號水腫區(qū)
圖11 跟腱損傷，矢狀面fs-PDWI顯示跟腱末端條片狀高信號區(qū)（↑），跟骨跟腱附著部呈斑片狀高信號影（▲）
圖12 跟腱完全斷裂，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示跟腱斷裂，斷端攣縮，內(nèi)見高信號液體影充填（↑）
圖13 腱鞘炎，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T2WI示脛后肌腱、趾長屈肌腱、長屈肌腱腱鞘積液增多（由脛側(cè)至腓側(cè)，↑）
圖14 距腓前韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T2WI示距腓前韌帶連續(xù)，信號增高（↑）
圖15 距腓前韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T2WI示距腓前韌帶正常形態(tài)消失，信號增高，邊界不清（↑），周圍軟組織水腫（▲）
應(yīng)力性骨折為過量、過快或強度過大的運動造成[10,11]，約占運動損傷的20%。除了新入伍的軍人、職業(yè)舞蹈演員及職業(yè)運動員等，平均每周跑量超過40 km者也是高危人群[11]。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折好發(fā)于脛骨遠端后內(nèi)側(cè)、跟骨和跖骨[12,13]，早期診斷往往較困難。其典型癥狀為局部隱匿性疼痛，常發(fā)生在跑步結(jié)束時，更嚴重的骨折跡象是在與跑步無關(guān)的活動中發(fā)生疼痛，甚至影響日常行走[14]。因此，當運動員踝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感度和疼痛感增加時，特別是在訓(xùn)練結(jié)束時出現(xiàn)，應(yīng)考慮到應(yīng)力性骨折。
目前，MRI是診斷應(yīng)力性骨折最敏感和特異的影像方法[11]，在踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀后1~2 d即可有陽性表現(xiàn)。常規(guī)X線檢查陽性率不高，特別是在骨折早期，X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)；一般在出現(xiàn)臨床癥狀2~3周后骨折部位可見骨質(zhì)硬化區(qū)（圖2[13]）。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折好發(fā)于脛骨遠端，MRI典型表現(xiàn)為T1WI和T2WI上線樣低信號影及鄰近的骨髓及軟組織水腫。脛骨遠端應(yīng)力性骨折的MRI評估最常用的是Fredericson分級：1級，僅表現(xiàn)為fs-T2WI上骨膜水腫，骨髓信號仍正常；2級，fs-T2WI上除骨膜水腫外，還伴有輕度的骨髓水腫（圖3[13]）；3級，T1WI和fs-T2WI上均可見明顯的骨髓水腫，以及骨膜水腫；4級，特征表現(xiàn)為T1WI和fs-T2WI上清晰的骨折線、明顯的骨髓水腫及骨膜水腫[15]。Kijowski等[16]將4級損傷細分為4a級和4b級，其中4a級損傷表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部信號異常，未出現(xiàn)骨折線（圖4[13]），而4b級損傷存在線樣骨皮質(zhì)信號異常（圖5[13]）。同時，Kijowski等[16]結(jié)合恢復(fù)活動時間對這些分級進行了擴展，強調(diào)了1級、2~4a級損傷的恢復(fù)活動時間分別為2~3周、6~7周，而4b級損傷的恢復(fù)活動時間為9~10周。這說明早期發(fā)現(xiàn)這些損傷對及時治療及指導(dǎo)休息和訓(xùn)練的重要性，并可能因此而延長運動員的職業(yè)生涯[16,17]。
二、骨軟骨損傷
距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus，OLT）是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的損傷，多見于20~30歲男性，約占全身軟骨損傷的4%[18,19]。有學(xué)者認為重復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨表面負荷或過度的應(yīng)力與OLT的發(fā)生有關(guān)[20,21]。OLT的典型癥狀為慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，通常發(fā)生在病變的特定部位。
X線檢查是OLT的重要檢查方法。Verhagen等[22]報道X線診斷OLT的靈敏度和特異度分別為59%、91%，且踝穴位X線的靈敏度可達70%。Berndt和Harty[23]根據(jù)X線和手術(shù)結(jié)果將OLT表現(xiàn)分為4型：Ⅰ型，軟骨下骨水腫，但軟骨完整；Ⅱ型，骨軟骨碎片部分分離；Ⅲ型，骨軟骨碎片完全分離，但無移位；Ⅳ型，骨軟骨碎片完全分離、移位。但X線檢查靈敏度較低、對軟骨缺損及未移位的病變顯示不佳，往往需要MRI以確定診斷和評估病變范圍。
MRI可早期發(fā)現(xiàn)OLT[18]，其靈敏度和特異度均為96%[22]，表現(xiàn)為距骨穹隆面軟骨變薄、增厚或軟骨斷裂等；損傷區(qū)軟骨可見分離或移位的骨皮質(zhì)、軟骨下骨髓水腫及軟骨下骨囊腫；而且，軟骨下骨髓水腫的范圍與軟骨退變程度有關(guān)[24]。目前，臨床上使用的MRI分期大多是在X線分型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用最多的是Hepple分期[25]：1期，僅關(guān)節(jié)軟骨損傷；2a期，關(guān)節(jié)軟骨損傷伴軟骨下骨骨折及骨髓水腫（圖6）；2b期，關(guān)節(jié)軟骨損傷伴軟骨下骨骨折，但無骨髓水腫；3期，骨軟骨片與距骨體分離，但無移位（圖7）；4期，骨軟骨片與距骨體分離、移位；5期，關(guān)節(jié)軟骨下骨囊腫形成（圖8）。準確掌握這些分期有助于指導(dǎo)治療。
三、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征
踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是由于重復(fù)性機械負荷或存在易感解剖變異而造成的踝關(guān)節(jié)過度使用損傷，包括骨性撞擊和軟組織撞擊[26]。根據(jù)脛距關(guān)節(jié)周圍解剖位置的不同，又可分為前外踝、前踝、前內(nèi)踝、后踝及后內(nèi)踝撞擊綜合征，臨床上最常見的為前外踝、前踝及后踝撞擊綜合征。
前外踝撞擊綜合癥多見于青壯年男性，尤其是運動員，病變發(fā)生在外側(cè)距腓關(guān)節(jié)圍成的外側(cè)溝內(nèi)。MRI主要表現(xiàn)為前外側(cè)溝內(nèi)異常組織填充，可分為瘢痕組織、滑膜增生組織及韌帶撕裂后填充?；ぱ自谳S面fs-T2WI表現(xiàn)為前外側(cè)溝區(qū)結(jié)節(jié)狀等、高信號影，出現(xiàn)此表現(xiàn)時應(yīng)密切觀察鄰近的韌帶，尤其是距腓前韌帶和脛腓前下韌帶，以了解其創(chuàng)傷后的變化。而且，滑膜炎可能會隨著時間的推移演變?yōu)榍巴鈧?cè)溝內(nèi)信號均勻的'半月板樣'結(jié)構(gòu)[27,28]。纖維瘢痕組織或前外側(cè)溝內(nèi)'半月板樣'結(jié)構(gòu)在軸位fs-T2WI上顯示最好，呈低至等信號改變。
前踝撞擊綜合癥又稱足球踝，通常為骨性撞擊。X線表現(xiàn)為脛骨前下緣與距骨頸部前上緣鳥嘴樣骨刺形成，但需在無脛距關(guān)節(jié)間隙變窄和脛距角減小的情況下才有助于診斷[29]。MRI能對相關(guān)的軟骨、滑膜、韌帶及肌腱等軟組織病變進行評估（圖9）。其中滑膜炎在矢狀位fs-T2WI上觀察較佳，表現(xiàn)為前隱窩內(nèi)高信號影。
后踝撞擊綜合征常見于頻繁跖曲的運動員，以骨性撞擊多見，X線可顯示距骨后突（Stieda突）的過度突出或距骨后三角骨的存在及損傷。MRI可表現(xiàn)為距骨后部、距后三角骨內(nèi)骨髓水腫及距骨后緣關(guān)節(jié)囊、韌帶增厚（圖10），可伴有長屈肌腱鞘炎及鄰近滑膜不同程度的炎性增生[29]。
四、肌腱及韌帶損傷
肌腱損傷主要表現(xiàn)為肌腱炎和腱鞘炎。由于較多的組織病理資料證明肌腱炎為退行性改變而非炎癥性變化， '肌腱炎'一詞已逐漸被'肌腱病'取代[4]。踝關(guān)節(jié)肌腱損傷常見于過度使用損傷，少數(shù)見于急性損傷，易發(fā)生損傷的肌腱有跟腱、腓骨肌腱及脛后肌腱，其中以跟腱最常見[8]。
跟腱損傷是運動員最常見的損傷，常見于跑步、足球及跳躍運動中[4]。小腿肌群過度運動是跟腱病變的主要原因。MRI上，跟腱損傷表現(xiàn)為跟腱局灶性或梭形增粗、信號增高、跟骨的跟腱附著處骨髓水腫等（圖11）；軸位fs-質(zhì)子密度加權(quán)像（protein density weighted imaging，PDWI）示跟腱前緣隆突而失去正常前凹的形態(tài)。當跟腱發(fā)生鈣化或骨化時，MRI所有序列均表現(xiàn)為低信號，此時X線或CT檢查顯示效果更佳。跟腱斷裂好發(fā)于跟骨附著部上方2~6 cm處，此處血供減少且最細[6]。跟腱部分撕裂的MRI表現(xiàn)為跟腱局部性中斷，形態(tài)欠規(guī)則，撕裂處呈不均勻T1WI低信號、T2WI高信號影。完全撕裂則表現(xiàn)為跟腱斷裂、不連續(xù)，可見高信號液體填充，跟腱斷端攣縮、增粗及信號不均（圖12）。但是，傳統(tǒng)的MRI序列僅可顯示跟腱病變的晚期改變，也無法進行定量測量；目前，可以采用三維超短回波時間序列對跟腱病變進行早期診斷和定量評估[30]。
所有慢性外踝疼痛的患者都應(yīng)考慮腓肌腱損傷的可能性[5]。過度拉伸及反復(fù)創(chuàng)傷引起腓骨肌腱慢性損傷，隨后誘發(fā)肌腱變性、縱裂。腓骨短肌肌腱縱向撕裂多位于外踝尖部，撕裂處T2WI呈高信號影。腓骨長肌肌腱損傷常為慢性縱向撕裂，可伴有跟骨外側(cè)的骨髓水腫。腓骨肌腱急性腱鞘病主要征象為腱鞘積液，腱鞘內(nèi)見T1WI低信號、T2WI高信號液體影，多見于休息一段時間后又恢復(fù)活動的運動員或芭蕾舞演員。
脛后肌腱（posterior tibial tendon，PTT）是內(nèi)側(cè)縱弓的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，PTT斷裂會造成典型的進行性扁平足畸形[31]。PTT斷裂是一個慢性持續(xù)過程，好發(fā)于50歲以上女性，通常無外傷史。而且，PTT易發(fā)生腱鞘病，MRI表現(xiàn)為PTT腱鞘內(nèi)充滿T1WI低信號、T2WI高信號液體影，或液體深度>2 mm[32]。足底跟舟韌帶位于PTT的深層，可共同維持足縱弓的穩(wěn)定，在診斷PTT損傷時要特別關(guān)注跟舟韌帶是否正常[31]。其他肌腱如長屈肌腱、趾長屈肌腱等損傷，在T2WI上可見肌腱內(nèi)信號增高及周圍腱鞘內(nèi)積液增多（圖13）。
韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)最常見的運動損傷，由于長期、反復(fù)、大運動量的訓(xùn)練和比賽容易導(dǎo)致韌帶發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，以慢性損傷為主。外側(cè)副韌帶比內(nèi)側(cè)三角韌帶更易發(fā)生損傷，損傷發(fā)生率高低依次為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶；且韌帶損傷通常為多條韌帶同時受累，外側(cè)副韌帶損傷時多合并內(nèi)側(cè)三角韌帶部分損傷，而內(nèi)側(cè)三角韌帶單獨損傷發(fā)生率很低[33]。韌帶損傷多以部分損傷為主，完全斷裂少見，MRI常表現(xiàn)為韌帶內(nèi)信號異常（圖14）；損傷韌帶形態(tài)可不規(guī)則，局部或彌漫增粗、變細，甚至呈波浪狀改變；韌帶斷裂則表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，信號增高，邊界不清，可伴有周圍軟組織水腫及積液（圖15）。
總之，踝關(guān)節(jié)過度運動損傷在普通人群及運動人群中常見，并且是造成疼痛和傷殘的常見原因。踝關(guān)節(jié)過度運動損傷具有漸進性發(fā)展及隱匿性發(fā)作的特點，很多臨床癥狀并不典型，而X線、CT及MRI檢查對于其診斷各具特點及優(yōu)勢，特別是MRI檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)損傷，并為指導(dǎo)康復(fù)治療和恢復(fù)訓(xùn)練比賽提供有效的科學(xué)依據(jù)。因此，掌握踝關(guān)節(jié)過度運動損傷的影像表現(xiàn)十分重要。
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參考文獻（略）
