（一）：桂枝加葛根湯
【原文】太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)項(xiàng)強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之。
【組成】葛根四兩、芍藥二兩、生姜三兩、炙甘草二兩、大棗十二枚、桂枝二兩
【功用】解肌發(fā)表,升津舒經(jīng)。
【煎法】右六味,以水一斗,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。覆取微似汗,不須啜粥。
“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”（ 幾幾”，讀“緊緊”。）就是項(xiàng)背部肌肉拘緊不柔和，項(xiàng)背部肌肉拘緊、疼痛、不柔和的一種感覺(jué)。所以在《金匱要略》的“身體強(qiáng)幾幾然”就是全身的肌肉都緊張，都拘緊不柔和。
桂枝加葛根湯的適應(yīng)證主要是治療風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，它的臨床表現(xiàn)是太陽(yáng)病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出、惡風(fēng)這樣一個(gè)證候。由于風(fēng)邪在太陽(yáng)經(jīng)脈，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，它的臨床表現(xiàn)就以太陽(yáng)病的頭項(xiàng)強(qiáng)痛、頭疼，項(xiàng)強(qiáng)，一直連及后背拘緊不柔和。使用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加葛根以后，葛根在這個(gè)方子里作用有三，一是助桂枝湯解肌袪風(fēng)，解表，這樣就增強(qiáng)了桂枝湯的發(fā)汗力量，所以服桂枝加葛根湯的時(shí)候就不用喝熱稀粥了，當(dāng)然還要蓋被子保溫；葛根的第二個(gè)作用是疏通經(jīng)脈，驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣；葛根的第三個(gè)作用是升津液、起陰氣來(lái)滋潤(rùn)經(jīng)脈，因?yàn)榉彩墙?jīng)脈拘攣的證候，都有津液不能滋潤(rùn)的因素。因此治療經(jīng)脈拘攣這種證候的時(shí)候，一定要注意保護(hù)陰液，而且必要的時(shí)候要加滋津、潤(rùn)燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個(gè)非常主要的藥物。
這張方子，我們看它的藥物組成和煎服方法。
藥物組成：葛根四兩，桂枝二兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚（擘）。
“內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓”，因此上面這個(gè)量也是三次治療量，“溫服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是蓋被子，蓋被子來(lái)取微汗，“不需啜粥”，特別強(qiáng)調(diào)這個(gè)方子的發(fā)汗力量，由于加了葛根也比較強(qiáng)了，不需要借熱粥來(lái)助藥力了?！坝嗳绻鹬Ψ▽⑾⒓敖伞?，剩下的就像桂枝湯方后所要求的那樣，你看，桂枝湯法，余如桂枝法，就是像桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了那么多的時(shí)間來(lái)強(qiáng)調(diào)桂枝湯方后那種護(hù)理的、服藥的方法，一般具有普遍的意義。在這里可以體現(xiàn)到，喝桂枝加葛根湯的時(shí)候，藥后的護(hù)理方法，就像桂枝湯方后那樣?！皩⑾ⅰ笔鞘裁匆馑?？將者養(yǎng)也，將就是養(yǎng)的意思，息就是休息，“將息”就是養(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng)，像桂枝湯方后那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，還有禁忌，那些飲食禁忌。因?yàn)楣鹬痈鸶鶞倪m應(yīng)證，畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，對(duì)胃有刺激的這些飲食物，防止由于飲食不當(dāng)而把正氣調(diào)向體內(nèi)。你吃了生冷的，不好消化的，對(duì)胃有刺激的，人體的正氣就趨向于體內(nèi)來(lái)消化這些食物，表氣就不足，降低了人體的抗邪能力。所以在患表證期間，要對(duì)這些飲食要進(jìn)行禁忌。
桂枝加葛根湯，是由桂枝加葛根所組成的，我們今天在臨床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方說(shuō)病毒性感染而引起了項(xiàng)背部的肌肉痙攣的，用這個(gè)方子療效特別好，當(dāng)然這種病臨床上不太多見(jiàn)。
我（郝萬(wàn)山）記得可能是1984 年，我?guī)е覀?2 級(jí)的同學(xué)在懷柔中醫(yī)院實(shí)習(xí)。
一天晚上11 點(diǎn)多，到病房實(shí)習(xí)的同學(xué)回到宿舍里，我已經(jīng)睡覺(jué)了，把我叫起來(lái)，“老師，今天下午病房新收了個(gè)病人，現(xiàn)在病情很重，院長(zhǎng)希望你去看看?！蔽野岩路┖镁陀值讲》咳チ?，我大體了解了他的病情，這個(gè)病人從上午開(kāi)始又發(fā)冷又發(fā)燒，然后一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳突肌一抽筋，病人的頭就往這邊歪，把她送到醫(yī)院，我們同學(xué)在門(mén)診就給她做按摩。這一按摩呢，這邊不痙攣了，又往這邊歪，然后就把院長(zhǎng)找去了，院長(zhǎng)是神經(jīng)內(nèi)科的，是一個(gè)比較年輕的專家，做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，懷疑她有腦血栓形成的可疑，就以“腦血栓形成的早期”打一個(gè)問(wèn)號(hào)，就收住院了。收住院以后，我們實(shí)習(xí)的同學(xué)對(duì)病人特別關(guān)心，一看她這么歪對(duì)脖子，又給她做按摩，一做按摩又往這邊歪。反反復(fù)復(fù)歪來(lái)歪去的，后來(lái)醫(yī)院在她入院以后，給她輸上清開(kāi)靈，沒(méi)想到清開(kāi)靈輸了一個(gè)多小時(shí)以后，雙側(cè)胸鎖乳突肌都痙攣，項(xiàng)背部的肌肉也痙攣，然后同學(xué)就按摩后脖子，按摩了半天還是不行，這樣折騰來(lái)折騰去就到了11 點(diǎn)了，又發(fā)高燒，一試表到四十多度，這么痙攣著，眼睛也往上看。
院長(zhǎng)年輕，也開(kāi)始有點(diǎn)緊張。他說(shuō)去叫郝老師吧，我不知道下午收了這么一個(gè)人。我到病房一看，病人是一個(gè)四十多歲的女性。這個(gè)年齡得腦血栓的不多，她的癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒、有怕冷這些表證的現(xiàn)象。顱壓不高，沒(méi)有嘔吐，有頭痛，但沒(méi)有劇烈的頭疼，我就覺(jué)得這不是一個(gè)太嚴(yán)重的病，我就給她開(kāi)了桂枝加葛根湯。葛根用的是40 克，桂枝用的是15 克，白芍用的是30 克，實(shí)際上是桂枝加葛根湯，把芍藥的量給加重了，我主要是為了緩解肌肉痙攣，還有一些什么其它的藥，當(dāng)然桂枝湯的所有藥我都用到了，其它的可能也加了什么雞血藤呀，可能也用到了這些藥，我現(xiàn)在記不太清楚。我說(shuō)現(xiàn)在你就想辦法把這藥煮上，煮上就給她吃了，現(xiàn)在不是輸?shù)那彘_(kāi)靈嗎，我倒建議你把清開(kāi)靈撤掉，因?yàn)樗嗾劧患t，鼻流清涕，沒(méi)有熱像，清開(kāi)靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過(guò)制劑的改造，改造而來(lái)的，它對(duì)于熱證，痰熱內(nèi)陰的證候有效，它是安宮牛黃丸的一種注射液，所以用上這個(gè)藥一個(gè)多小時(shí)以后，整個(gè)頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣，我覺(jué)得用藥太涼了，我就建議把它撤掉。那院長(zhǎng)一聽(tīng)，就把輸液器給拔掉了。開(kāi)完方子，我就回宿舍休息去了。第二天早上八點(diǎn)鐘一上班，我就到病房去了，這個(gè)病人盤(pán)著腿坐在床上，穿著高領(lǐng)衫就在那里呆著，脖子也不轉(zhuǎn)，但是不抽了。我說(shuō)你怎么樣了？她看見(jiàn)我居然笑了，說(shuō)大夫，吃了你的藥，大概也就是30 多分鐘，40 分鐘左右，我那后背就像火燒的那么熱，隨后出了一身大汗，襯衣全濕了，背心都濕透了，脖子不抽筋了。我說(shuō)脖子不抽筋了，你怎么還這樣待著呀。她說(shuō)我的脖子還疼。我說(shuō)為什么疼呀。
她把那領(lǐng)子一打開(kāi)，這一條皮下出血，這一條皮下出血，然后我從她那后領(lǐng)子一看，后面整個(gè)都是皮下出血。我說(shuō)，這是怎么回事呀？她說(shuō)您的學(xué)生昨天給我按摩按的。我們那個(gè)時(shí)候是二年級(jí)的學(xué)生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痙攣我就使勁捏，弄得皮下出血。
其實(shí)就這一付藥，就吃了這么一次，汗出熱退，痙攣緩解。后來(lái)又在醫(yī)院住了三四天院，為什么再住這三四天？你得讓她皮下出血消退、吸收幾天，不能一退燒就讓病人走。后來(lái)院長(zhǎng)問(wèn)我，郝老師，你看這病人出院診斷怎么診斷，不能診斷腦血栓，人家胳膊活動(dòng)很好。我就說(shuō)你就寫(xiě)病毒性感染性項(xiàng)肌痙攣吧。
所以它治療病毒性感染性項(xiàng)肌痙攣可以說(shuō)是立竿見(jiàn)影，效如桴鼓。
實(shí)際上這種病在臨床上很少見(jiàn)，我這么多年來(lái)，也就見(jiàn)到了這么典型的一例，它很難遇到。我們常常遇到的是什么呢？頸肩肌肉緊張綜合證、頸椎病，這是知識(shí)分子常見(jiàn)的一個(gè)證候，尤其是現(xiàn)在搞電腦的人，每天坐在電腦面前干這個(gè)，姿勢(shì)不動(dòng)，這個(gè)姿勢(shì)很固定，所以頸肩肌肉緊張導(dǎo)致的頭疼，頸椎病導(dǎo)致的頸肩疼痛，造成頭痛，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個(gè)很好很好的方子。我們?cè)趺从媚兀课乙话闶沁@樣，葛根30 克，看情況，有時(shí)候用的少一點(diǎn)就20 克，不能低于20 克，桂枝10 克，白芍30 克，白芍的量加大了，實(shí)際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起來(lái)，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣，用上這么幾個(gè)藥以后，炙甘草6-10 克，生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩部肌肉緊張綜合證時(shí)不太用，而且我們還觀察到一個(gè)什么問(wèn)題呢，這些人坐在那里不動(dòng)，肌肉緊張，氣血活動(dòng)不流暢，特別容易受風(fēng)、受寒，尤其是在夏天的時(shí)候，那個(gè)電腦的房間都是開(kāi)著冷氣，涼風(fēng)在吹著，所以都有一種風(fēng)濕的問(wèn)題，活動(dòng)活動(dòng)就舒服了，所以我就常常加一點(diǎn)袪風(fēng)濕的藥。加哪兩味藥呢？威靈仙加上10 克，秦艽加上10 克，氣血失和以后，常常有津液不能滋潤(rùn)，血液運(yùn)行有點(diǎn)不暢的感覺(jué)，所以我就又加上雞血藤30 克，養(yǎng)血疏絡(luò)。在一般情況下就用這個(gè)方子，你要是愿意的話，再加上一點(diǎn)大棗，或者加上一點(diǎn)生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤這么一個(gè)方子，緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣，有比較好的療效。有很多人吃了這個(gè)方子之后呢，就出現(xiàn)頸項(xiàng)部的肌肉痙攣緩解了。
【原文】太陽(yáng)病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。
【組成】桂枝三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、芍藥三兩、大棗十二枚、厚樸二兩、杏仁五十枚。
【功用】解肌發(fā)表,降氣平喘。
【煎法】右七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆,取微似汗。
注：喘家就是平素有多年喘病的人。
太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，瀉下是一種錯(cuò)誤的治療。瀉下以后，邪氣陷于胸中，肺氣不利，出現(xiàn)了輕微的喘，這是個(gè)什么證候呢，是個(gè)新感新喘。新感用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，由于中風(fēng)誤下，風(fēng)邪陷于胸中，使肺氣不利，出現(xiàn)了新喘。肺氣不利，你用厚樸和杏子寬胸、降肺、利氣，同時(shí)也能治這個(gè)新喘。所以它才說(shuō)，“桂枝加厚樸杏子湯主之”。
桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證在《傷寒論》中有兩條，一條是指的素有喘病的人新感中風(fēng)以后，由于太陽(yáng)表氣不和，影響了肺氣的宣發(fā)、肅降失調(diào)，而引發(fā)了原有的喘病的發(fā)作，在這種情況下，我們應(yīng)當(dāng)以治新感為主。這叫急者先治，治新感為主，用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加上厚樸杏子，兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘，比不加厚樸、杏子要好。因此說(shuō)“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。”桂枝加厚樸杏子湯另外一個(gè)適應(yīng)證是新感由于誤下以后導(dǎo)致邪氣陷于胸中，使胸中氣機(jī)不利、肺氣不利，出現(xiàn)了微喘，這就是新感新喘。用桂枝湯來(lái)治新感，同時(shí)加厚樸、杏子來(lái)治療肺氣不利的新喘。在這種情況下，用桂枝加厚樸杏子湯，新感和新喘都可以得到治療，因此他說(shuō)桂枝加厚樸杏子湯主之。
病癥舉例：
桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用的不是太多。我們學(xué)校有個(gè)體育老師，這個(gè)體育老師的孩子小的時(shí)候經(jīng)常感冒咳嗽，喘。到了兒童醫(yī)院后就說(shuō)是肺炎，每一次去都說(shuō)是肺炎，反復(fù)發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺1 號(hào)、清肺2 號(hào)，那就是麻杏石甘湯的加減方，總是按肺熱來(lái)治。確實(shí)，用完這個(gè)方子之后，發(fā)燒退了，喘暫時(shí)緩解，過(guò)幾天她又發(fā)。
那個(gè)時(shí)候任應(yīng)秋老師在世，我說(shuō)請(qǐng)任老師看看吧。任老師一看，說(shuō)你用的什么方子呢，我說(shuō)用的兒童醫(yī)院的清肺1 號(hào)、清肺2 號(hào)。他說(shuō)清肺1號(hào)、清肺2 號(hào)由什么藥物組成?。课艺f(shuō)麻杏石甘湯為基本方，加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成。他說(shuō)你看這孩子臉色這么淡白，舌像這么淡白，不能再用清熱的藥了，用桂枝加厚樸杏子湯。這個(gè)孩子就吃了一個(gè)星期的桂枝加厚樸杏子湯，說(shuō)來(lái)也怪，從此，她的咳喘發(fā)燒沒(méi)有再犯過(guò)了。這個(gè)給我很深刻的印象，所以當(dāng)我們遇到一個(gè)發(fā)燒、喘的病人的時(shí)候，如果他的舌是淡的，沒(méi)有更多里熱的征象，我們不一定就想到了那個(gè)麻杏石甘湯，我們要想到桂枝加厚樸杏子湯。
（三）桂枝加附子湯
【原文】太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。
【組成】桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚、炮附子一枚。
【功用】溫經(jīng)復(fù)陽(yáng),固表驅(qū)風(fēng),復(fù)陽(yáng)斂液。
【煎法】右六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或者用了麻黃湯，結(jié)果造成了“遂漏不止”。這個(gè)漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而出于陽(yáng)，汗是陰液所化，出汗太多，就會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)兩傷。有的同學(xué)可能會(huì)說(shuō)，老師，出汗不是流出的水嗎，造成傷陰、傷津我能理解，它怎么能傷陽(yáng)氣？其實(shí)出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽(yáng)氣嗎？出汗的時(shí)候有許多熱量外泄了，那不就會(huì)傷陽(yáng)嗎？但是具體到每一個(gè)病人，是傷陰為主，還是傷陽(yáng)為主，還是陰陽(yáng)兩傷，和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的。如果這個(gè)病人平素是陰虛的話，那可能是以傷陰為主；如果這個(gè)病人平素是陽(yáng)虛的話，那么汗出太多，傷陽(yáng)的癥狀對(duì)他來(lái)說(shuō)，就可能最突出。而我們現(xiàn)在講的這一條，是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽(yáng)兩傷。你怎么知道是陰陽(yáng)兩傷？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)?！捌淙藧猴L(fēng)”，一個(gè)因素是表邪未解，仍然有惡風(fēng)寒，再有一個(gè)因素是因?yàn)楹钩鎏?，?yáng)氣被傷，溫煦失司。下面一個(gè)癥狀：“小便難”。什么叫難？求之不得謂之難。想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來(lái)，尿少，這一方面是陰液被傷，化源不足，另一方面是陽(yáng)氣被傷，氣化失司，所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這個(gè)癥狀，提示了陰陽(yáng)兩傷。下面講“四肢微急，難以屈伸”，四肢輕度的拘急，活動(dòng)不太利索，這是陰傷呢還是陽(yáng)傷呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這仍然是陰陽(yáng)兩傷，因?yàn)殛幰罕粋?，筋脈不能夠滋潤(rùn)，陰液被傷，筋脈失濡，失去了濡潤(rùn)，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實(shí)，陽(yáng)氣被傷，經(jīng)脈失溫的時(shí)候也可以出現(xiàn)拘急痙攣。
桂枝加附子湯的適應(yīng)證，是治療太陽(yáng)病汗不得法，導(dǎo)致了汗出淋漓不止，進(jìn)而造成了陰陽(yáng)兩傷，所以它是治療陰陽(yáng)兩傷表未解的證候。陰陽(yáng)兩傷表現(xiàn)了小便難、四肢微急、難以屈伸。上次課我們已經(jīng)作過(guò)過(guò)分析，小便難，既可以是陰氣被傷，化源不足，也可以是陽(yáng)氣被傷，氣化失司。四肢微急、難以屈伸既可以是陰液不足，經(jīng)脈失濡，也可以是陽(yáng)氣虛衰，經(jīng)脈失溫。這樣一個(gè)陰陽(yáng)兩傷，表未解的證候，仲景采取的是用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加一味附子固陽(yáng)以攝陰，他沒(méi)有用滋陰的、補(bǔ)水的那些藥物。這是一種什么樣的思路呢？我們借用后世的一句話來(lái)說(shuō)它，那就是“有形的陰液不能速生，無(wú)形的陽(yáng)氣所當(dāng)急固”，這就是桂枝加附子湯它的組方的意義。
病癥舉例：
有一年修三環(huán)路的時(shí)候，我們北京中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)前修和平東橋、和平西橋，那些工人為了趕進(jìn)度，真的是24 小時(shí)施工啊，有一個(gè)水泥工，他的工作就是把水泥裝到模具里之后，然后就拿那個(gè)電動(dòng)的工具把水泥杵實(shí)，那個(gè)東西很重的，我是拿不動(dòng)的，這么一個(gè)工人他感冒了，那個(gè)隊(duì)里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作，老吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個(gè)工具杵水泥。后來(lái)，這個(gè)東西拿不動(dòng)了，出了汗燒暫時(shí)退，一上班又發(fā)燒起來(lái)，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來(lái)不動(dòng)也出汗，那個(gè)東西拿不動(dòng)了。施工隊(duì)里的人說(shuō)，你看都成這個(gè)樣子了，真的是沒(méi)勁了，你這個(gè)棒小伙子，那學(xué)校旁邊有個(gè)中醫(yī)學(xué)院國(guó)醫(yī)堂，你到那里看看，正好我在那兒。小伙子說(shuō)我感冒一星期了，然后就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活，現(xiàn)在別說(shuō)拿那個(gè)東西，我連走路都走不動(dòng)了，一會(huì)兒一身汗，一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的，我用的就是桂枝加附子湯，炮附子用了15 克，讓他煮的時(shí)間長(zhǎng)一些，桂枝用的是15 克，赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧。這藥吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快體力就恢復(fù)了，所以固陽(yáng)以攝陰的方法非常值得我們學(xué)習(xí)，在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽(yáng)兩傷而表邪還在的時(shí)候，這是一個(gè)很好的方法。
【原文】 “太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之。 。
【組成】桂枝三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚
【功用】解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
【煎法】右五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。
【方歌】桂枝湯治太陽(yáng)風(fēng),芍藥甘草姜棗同。解肌發(fā)表調(diào)營(yíng)衛(wèi),表虛有汗此為功。
太陽(yáng)病，不應(yīng)當(dāng)瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，這是表邪內(nèi)陷胸中，因?yàn)楸黼x胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機(jī)不暢快，出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，那么這個(gè)脈快是邪陷胸中，胸中陽(yáng)氣抗邪的一種表現(xiàn)。
桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，純辛甘的藥物，這就符合辛甘合化為陽(yáng)，因此是補(bǔ)心陽(yáng)、補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)的，再加上桂枝和生姜的發(fā)散，它就可能把陷到胸中的邪氣來(lái)袪邪達(dá)表，可能起到這種作用。為什么不用芍藥，芍藥這個(gè)藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里面用它，是為了養(yǎng)營(yíng)劍汗，現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還沒(méi)有呢，沒(méi)有了，邪氣陷于胸中了，體表沒(méi)有邪氣了，那種自汗出，營(yíng)陰外泄的癥狀沒(méi)有了，它就失去了治療目標(biāo)，芍藥本來(lái)是斂汗的，養(yǎng)營(yíng)的，現(xiàn)在沒(méi)有汗出的問(wèn)題，只是脈促、胸悶，沒(méi)有它的治療目的。不僅沒(méi)有它的治療目的，芍藥這個(gè)藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)，它是收的，不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)。它對(duì)桂枝、生姜、甘草、大棗這個(gè)純辛甘的、溫補(bǔ)心陽(yáng)的這些藥物有制約的作用，所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個(gè)規(guī)律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，因?yàn)樾貝?，胸中氣機(jī)不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認(rèn)為不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)，這是他的一個(gè)用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們一個(gè)想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人常常有胸悶，可是我們醫(yī)生一想到是冠心病就想到是冠狀動(dòng)脈堵塞，就有血瘀，就會(huì)想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍問(wèn)題一般還不大，但是不應(yīng)當(dāng)用白芍，用白芍肯定對(duì)胸悶不利。仲景凡是見(jiàn)到有胸悶的都不用芍藥。凡是見(jiàn)到臍下悸或臍上悸的，都不用白術(shù)。
桂枝去芍藥湯是治療胸陽(yáng)不振的。
【原文】“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。
【組成】桂枝三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚、炮附子一枚。
【功用】解肌祛風(fēng),兼溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。
【煎法】右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
“微寒”就是脈微、惡寒。為什么把這個(gè)微寒解釋成脈微、惡寒，而不把它說(shuō)成微惡寒呢，這主要是以方測(cè)證，以藥測(cè)證，測(cè)是推測(cè)的“測(cè)”。
因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)經(jīng)典，它用了附子，那一定存在著腎陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固這樣的病變，這樣的病機(jī)。既然腎陽(yáng)虛，它就應(yīng)當(dāng)有脈微，脈微是里陽(yáng)虛的表現(xiàn)，里陽(yáng)不足，腎陽(yáng)不足，自然它表陽(yáng)就不固。表陽(yáng)不固，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽(yáng)虛的一種病證，所以這就叫以方測(cè)證，以藥測(cè)證。不過(guò)我們要提醒大家的是，以方測(cè)證、以藥測(cè)證的這種思路是建立在我們對(duì)張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話，我們?cè)谧耐瑢W(xué)隨便寫(xiě)一個(gè)病例，隨便開(kāi)一個(gè)方子，結(jié)果你寫(xiě)的病例中丟了好幾個(gè)最關(guān)鍵的癥狀，另外一個(gè)人在分析你的方子的時(shí)候說(shuō)，使用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個(gè)病人一定有腎陽(yáng)虛衰，所以還應(yīng)該有什么什么癥狀。
別的大夫就說(shuō)，哎呀，他是個(gè)年青大夫，他用藥有沒(méi)有權(quán)威性呀？你采取以方測(cè)證、以藥測(cè)證啊。所以一般認(rèn)為，我們不能采取以方測(cè)證、以藥測(cè)證的研究方法，只有對(duì)這醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》、研究《金匱要略》的時(shí)候可以采取這種方法。在這里把“微寒”解釋成脈微、惡寒，脈微是里陽(yáng)虛，惡寒是表陽(yáng)不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上加附子來(lái)溫腎陽(yáng)，固表陽(yáng)。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天常常用于心腎陽(yáng)虛而導(dǎo)致的各種疾病，比方說(shuō)冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，那就是心腎陽(yáng)虛的一種表現(xiàn)，單純的心陽(yáng)虛的，用桂枝去芍藥湯，如果兼有年齡大，腎陽(yáng)虛的，那你就用桂枝加附子湯，治療冠心病心陽(yáng)虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有療效。
病癥舉例：
我們學(xué)校有一個(gè)老師，過(guò)去正好和我住鄰居，那個(gè)時(shí)候回想起來(lái)，他頂多也就50 來(lái)歲吧，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛，胸悶、憋氣。因?yàn)楹臀易∴従訂?，她一發(fā)作起來(lái)就害怕，她家只有一個(gè)小女孩，沒(méi)有別人，那是一個(gè)女老師。那個(gè)老師把我叫起來(lái)，我怎么辦呢，就給她吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時(shí)候給她含硝酸甘油就能緩解，后來(lái)我說(shuō)你不能老這樣啊，每天夜里吵得我也不能睡覺(jué)，那個(gè)時(shí)候我也年輕，這個(gè)老師比我大20 歲，我說(shuō)咱們請(qǐng)劉渡舟老師看看，劉老師開(kāi)始給他開(kāi)的就是桂枝去芍藥湯。吃了一段時(shí)間，她就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，因?yàn)榻形业拇螖?shù)少了。
【原文】“發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩，新加湯主之?！?br> 【組成】 桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩。”
【功用】養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛，加生姜的量是引藥達(dá)表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。
【煎法】右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
發(fā)汗后仍然有身疼痛，這是表邪沒(méi)解呢，還是病情發(fā)生了新的變化，這個(gè)時(shí)候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮，那肯定表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。脈遲主什么？我們今天的脈學(xué)是脈遲主陽(yáng)虛，可是仲景在這里的脈遲卻是主營(yíng)血不足。
你怎么知道主營(yíng)血不足？“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營(yíng)氣不足，血少故爾。”所以仲景的遲脈主營(yíng)氣不足，主血少，是他自己的話，我們以仲景言釋仲景義，用張仲景的話解釋張仲景的意思。所以這里脈沉主病在里，脈遲主營(yíng)氣不足，主血少，因此這個(gè)肌膚的疼痛就是營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，當(dāng)然有的書(shū)說(shuō)“虛則痛”，還有的書(shū)說(shuō)“失養(yǎng)則痛”，意思都是一樣的。
關(guān)于疼痛的病機(jī)，我們都非常熟悉的是“不通則痛，通則不疼”，我們?cè)谶@里又引進(jìn)了虛則痛，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。
任應(yīng)秋老師在世的時(shí)候，我就和他討論過(guò)一次，有個(gè)醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥，有些病人吃完活血化瘀的藥之后，療效確實(shí)不錯(cuò)，心絞痛的發(fā)生頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁兒，這些病人呢就跑到我們中醫(yī)藥大學(xué)找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點(diǎn)，他認(rèn)為是失養(yǎng)則痛，虛則痛，就用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥來(lái)治療，用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥以后，這些病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了，所以這些病人很高興?？墒?，也有的病人，初診就找任老師看，任老師用補(bǔ)法，越補(bǔ)越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治，用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。任老師認(rèn)為，之所以有心絞痛是因?yàn)樾募」┭蛔悖юB(yǎng)則痛，不榮則痛，有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認(rèn)為冠狀動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致的供血不足，不通了。根據(jù)這種臨床現(xiàn)象，我就有一次和任老師專門(mén)討論。我說(shuō)心絞痛，任老，你說(shuō)是失養(yǎng)則痛還是不通則痛？他說(shuō)真真確確，缺氧就是失養(yǎng)所致。我說(shuō)那個(gè)血管堵住了，不就不通了嗎？
他說(shuō)是血管堵的那個(gè)地方痛啊還是心肌痛啊？這讓我弄得不知道怎么回答好。實(shí)際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時(shí)發(fā)生的，是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)側(cè)面，就拿冠心病來(lái)說(shuō)，這個(gè)病人以不通為主的，那你就要活血化瘀，這個(gè)病人呢是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血。對(duì)我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應(yīng)當(dāng)掌握，都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)。
就像痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療，有的人用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，那里基于她氣滯血瘀，而用補(bǔ)氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛，胞宮失養(yǎng)。臨床上去看我們?cè)趺慈ケ孀C。
所以現(xiàn)在講的這個(gè)身疼痛，它是個(gè)營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)的證候，它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量來(lái)養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛，加生姜的量是引藥達(dá)表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說(shuō)氣血不足也罷，營(yíng)血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的，我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的，肌膚失養(yǎng)而見(jiàn)身疼痛的，我們用八珍，用人參養(yǎng)榮常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。
我前面曾經(jīng)舉過(guò)這個(gè)病例，還記得吧，我說(shuō)紙上得來(lái)終覺(jué)線，絕知此事要躬行。我治療產(chǎn)后身疼痛的時(shí)候，用了人參養(yǎng)榮，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果我用生姜的量少了，它療效還是不好，加重了生姜的量，有了療效了。所以我們用了這張方子治療營(yíng)血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時(shí)候，一定要按照方中劑量的比例要求來(lái)用藥。
這樣的話，我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這里，有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證，比方說(shuō)新加湯證就不是表證，它是營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)，還沒(méi)有表邪，所以用桂枝、生姜在這里不是解表的。
可見(jiàn)，桂枝湯在臨床應(yīng)用的時(shí)候，可以加藥，了可以減藥，仲景在這里只是舉例示范來(lái)提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減，靈活運(yùn)用。
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