?第十三講 桂枝湯的加減應(yīng)用(2)
第一個方證是桂枝加葛根湯證：
加葛根湯的適應(yīng)證主要是治療風(fēng)邪在經(jīng)、太陽經(jīng)氣不利，臨床表現(xiàn)是太陽病項背強幾幾、反汗出、惡風(fēng)這樣一個證候。
葛根在這個方子里作用有三，一是助桂枝湯解肌袪風(fēng)、解表，這樣就增強了桂枝湯的發(fā)汗力量，所以服桂枝加葛根湯的時候就不用喝熱稀粥了，還要蓋被子保溫；葛根的第二個作用是疏通經(jīng)脈，驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣；葛根的第三個作用是升津液、起陰氣來滋潤經(jīng)脈。
治療經(jīng)脈拘攣這種證候的時候，一定要注意保護陰液，而且必要的時候要加滋津、潤燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常重要的藥物。
藥物組成和煎服方法：
藥物組成：
葛根四兩，桂枝二兩（去皮），芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），麻黃三兩（去節(jié)）。
桂枝加葛根湯中沒有麻黃，如果要有麻黃的話，就是葛根湯的藥物組成，而不是桂枝加葛根湯的藥物，這個方子是沒有麻黃的。
煎服方法：
“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升”：麻黃、葛根，這兩個藥都是辛散的，采的都是新鮮的藥，辛溫燥烈，容易傷陰，所以在煮麻黃、葛根的時候，要求先煮，減少它的辛溫燥烈的這種特性，當然這個方子沒有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問題了。在今天也不用先煮葛根，葛根在藥房里，不知道存放了多長的時間，辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴重，所以今天和其它的藥一塊兒煮。
“內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓”：上面這個量是三次治療量。
“溫服一升”：一次吃一升。
“覆取微似汗”：覆就是蓋被子，蓋被子來取微汗。
“不需啜粥”：特別強調(diào)這個方子的發(fā)汗力量，由于加了葛根也比較強了，不需要借熱粥來助藥力了。
“余如桂枝法將息及禁忌”：剩下的就像桂枝湯方后所要求的那樣。
“將息”：就是養(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng)，像桂枝湯方后那樣進行調(diào)養(yǎng)，還有禁忌，那些飲食禁忌。因為桂枝加葛根湯的適應(yīng)證，畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、對胃有刺激的這些飲食物，防止由于飲食不當而把正氣調(diào)向體內(nèi)。
臨床上用它治外感病，比方說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的，用這個方子療效特別好，但這種病臨床上不太多見。
舉例：
病人從上午開始又發(fā)冷又發(fā)燒，一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳突肌一抽筋，病人的頭就往這邊歪，送到醫(yī)院，在門診就給她做按摩。一按摩，這邊不痙攣了，又往這邊歪，然后就把院長找去了，院長是神經(jīng)內(nèi)科的一個比較年輕的專家，做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，懷疑她有腦血栓形成的可疑，就以“腦血栓形成的早期”打一個問號，就收住院了。收住院以后，實習(xí)的同學(xué)對病人特別關(guān)心，一看她這么歪著脖子，又給她做按摩，一做按摩又往這邊歪。反反復(fù)復(fù)歪來歪去的，后來醫(yī)院在她入院以后，給她輸清開靈，沒想到清開靈輸了一個多小時以后，雙側(cè)胸鎖乳突肌都痙攣，項背部的肌肉也痙攣，然后同學(xué)就按摩后脖子，按摩了半天還是不行，這樣折騰來折騰去就到了11點了，又發(fā)高燒，四十多度，這么痙攣著，眼睛也往上看。
她的癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒、有怕冷這些表證的現(xiàn)象。顱壓不高，沒有嘔吐，有頭痛，沒有劇烈的頭疼，就給她開了桂枝加葛根湯。
葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，實際上是桂枝加葛根湯，把芍藥的量給加重了，主要是為了緩解肌肉痙攣。
建議把清開靈撤掉，因為她舌淡而不紅，鼻流清涕，沒有熱象。
清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過制劑的改造，改造而來的，對于熱證、痰熱內(nèi)阻的證候有效，是安宮牛黃丸的一種注射液。
用上這個藥一個多小時以后，整個頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣。用藥太涼了，就建議撤掉。
吃了桂枝加葛根湯，大概40分鐘左右，后背就像火燒的那么熱，隨后出了一身大汗，襯衣全濕了，背心都濕透了，脖子不抽筋了。
小結(jié)：
桂枝加葛根湯，治療病毒性感染性項肌痙攣立竿見影、效如桴鼓。這種病在臨床上很少見。
常常遇到的是頸肩肌肉緊張綜合證、頸椎病，這是知識分子常見的一個證候。搞電腦的人，每天坐在電腦面前姿勢不動，姿勢很固定，所以頸肩肌肉緊張導(dǎo)致的頭疼，頸椎病導(dǎo)致的頸肩疼痛，造成頭痛，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子。
葛根30克，看情況，有時候用的少一點就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，實際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起來，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣，用上這么幾個藥以后，炙甘草6-10克，生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩部肌肉緊張綜合證時不太用。
這些人坐在那里不動，肌肉緊張，氣血活動不流暢，特別容易受風(fēng)受寒，尤其是在夏天的時候，房間都是開著冷氣，涼風(fēng)在吹著，都有一種風(fēng)濕的問題，活動活動就舒服了，所以就常常加一點袪風(fēng)濕的藥。威靈仙加上10克，秦艽加上10克，氣血失和以后，常常有津液不能滋潤，血液運行有點不暢的感覺，又加上雞血藤30克，養(yǎng)血疏絡(luò)。在一般情況下就用這個方子，還可以再加上一點大棗，或者加上一點生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤這么一個方子，緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣，有比較好的療效。
桂枝湯加減舉例的第二個方子，是桂枝加厚樸杏子湯。
第18條，“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳?！?/p>
喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風(fēng)以后，就容易引發(fā)肺氣宣發(fā)肅降的失調(diào)，引發(fā)宿喘的發(fā)作，所以這條講的是新感引發(fā)宿喘。
這個時候必須治療新感，治新感用桂枝湯。有肺氣不利的這種喘，所以要加厚樸杏子，一個新感引發(fā)宿喘的病人，用桂枝湯治療的時候，加厚樸杏子兼以寬胸、利氣、降肺、平喘，比不加厚樸杏子要好，是這樣一個意思。 這是加厚樸杏子湯的第一個適應(yīng)證。
第43條，“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！?/p>
太陽病應(yīng)當發(fā)汗，瀉下是一種錯誤的治療。瀉下以后，邪氣陷于胸中，肺氣不利，出現(xiàn)了輕微的喘。
這是個新感新喘。新感用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，由于中風(fēng)誤下，風(fēng)邪陷于胸中，使肺氣不利，出現(xiàn)了新喘。
肺氣不利，用厚樸和杏子寬胸、降肺、利氣，同時也能治這個新喘。所以才說，“桂枝加厚樸杏子湯主之”。所謂“主之”，就是這個病用這個方子是最恰當?shù)?，主者，當也?/p>
這個證候，新感而導(dǎo)致新喘，風(fēng)邪壅肺所造成的這個喘，用桂枝加厚樸杏子湯，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以最適當用桂枝加厚樸杏子湯。
第18條和第43條，癥狀不一樣，新感引發(fā)宿喘的，用桂枝湯加上厚樸杏子，比不加厚樸杏子要好，所以說，加厚樸杏子佳；第43條，桂枝加厚樸杏子湯既可治新感，也可以治新喘，所以它說“主之”。
舉例：
一個孩子小的時候經(jīng)常感冒咳嗽、喘。到兒童醫(yī)院后就說是肺炎，每次去都說是肺炎，反復(fù)發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺1號、清肺2號，就是麻杏石甘湯為基本方，加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成，總是按肺熱來治。
用完這個方子之后，發(fā)燒退了，喘暫時緩解，過幾天她又發(fā)。
這孩子臉色淡白，舌象淡白，不能再用清熱的藥了，用桂枝加厚樸杏子湯。
這個孩子就吃了一個星期的桂枝加厚樸杏子湯，從此她的咳喘發(fā)燒沒有再犯過了。
這個給我很深刻的印象，所以當我們遇到一個發(fā)燒、喘的病人的時候，如果他的舌是淡的，沒有更多里熱的征象，要想到桂枝加厚樸杏子湯。
第20條，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>
太陽病應(yīng)當發(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或者用了麻黃湯，結(jié)果造成了“遂漏不止”。
漏就是淋漓不止的意思，結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而出于陽，汗是陰液所化，出汗太多，就會導(dǎo)致陰陽兩傷。
出汗可以帶走許多熱量，熱量就是陽氣。
出汗的時候有許多熱量外泄了，是傷陰為主，還是傷陽為主，還是陰陽兩傷，與病人的身體素質(zhì)有關(guān)系。
如果這個病人平素是陰虛的話，那可能是以傷陰為主；
如果這個病人平素是陽虛的話，那么汗出太多，可能就是傷陽的癥狀最突出。
這一條，是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽兩傷。
根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)。“其人惡風(fēng)”，一個因素是表邪未解，仍然有惡風(fēng)寒，再有一個因素是因為汗出太多，陽氣被傷，溫煦失司。下面一個癥狀：“小便難”。
想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來、尿少，這一方面是陰液被傷、化源不足，另一方面是陽氣被傷、氣化失司，所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這個癥狀，提示了陰陽兩傷。
“四肢微急，難以屈伸”，四肢輕度的拘急，活動不太利索。這仍然是陰陽兩傷，因為陰液被傷，筋脈不能夠滋潤，陰液被傷，筋脈失濡，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實，陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的時候也可以出現(xiàn)拘急痙攣。
舉例：
北京冬天是寒冷的，當你穿著很少的衣服，為了漂亮，結(jié)果在外面等車等了很長時間，車上又冷，好不容易回到了家之后，家里給你來了電話，你拿起筆來把電話號碼記一記。結(jié)果你拿起筆之后，手不會寫字了，北京人叫“凍拘攣兒”。
“四肢微急，難以屈伸”，既可以是陰液被傷、經(jīng)脈失濡的表現(xiàn)，也可以是陽氣被傷、經(jīng)脈失溫的特征。
基本病機：太陽病，出汗太多，陰陽兩傷，表未解。
在這種情況下，表未解要解表。陰陽兩傷，按照常規(guī)的思路，應(yīng)當陰陽雙補，但是張仲景的是桂枝加附子湯，只用了補陽的藥，沒有用補陰的藥，這是固陽以攝陰的思路。
“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。這是針對大失血的病人，氣隨血脫的時候，先用大劑量的獨參湯來益氣固脫。用這個道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰，有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。所以仲景沒有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補液的藥去補它的津液，而先用了附子助陽氣，固陽以攝陰，先讓他不出汗了，陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失，這就是桂枝加附子湯的用意。這種重視固護陽氣的思想，這種固陽以攝陰的治療思路和方法，特別值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
舉例：
修路的那些工人為了趕進度，24小時施工，有一個水泥工，他的工作就是把水泥裝到模具里之后，然后就拿那個電動的工具把水泥杵實，那個東西很重，他感冒了，醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工作，吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個工具杵水泥。后來，這個東西拿不動了，出了汗燒暫時退，一上班又發(fā)燒起來，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來不動也出汗，那個東西拿不動了，真的是沒勁了。
小伙子來到醫(yī)院，感冒一星期了，然后就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活，現(xiàn)在別說拿那個東西，連走路都走不動了，一會兒一身汗，一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的。
用的就是桂枝加附子湯，炮附子用了15克，讓他煮的時間長一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克。這藥吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快體力就恢復(fù)了，所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學(xué)習(xí)，在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候，這是一個很好的方法。
下一個方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。
第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之?！?/p>
第22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”
第21條說“太陽病，下之后，脈促胸滿（men）者”，把這個滿字讀成（men4）。如果這個容器不是盛水的，而是盛氣的，氣滿就不能讀（man3）了，氣滿謂之滿（men4），這個滿字，后來寫成懣，再后來，就改成了門字下面一個心，再簡化就成了“悶”。在《傷寒論》里，凡是這個滿字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的，我們都讀（men4）。
和腹相聯(lián)系的，腹部的我們就讀（man3）。腹部不是胃腸系統(tǒng)嘛，胃腸系統(tǒng)是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛飲食物的，我們就可以說腹脹滿（man3）
太陽病，不應(yīng)當瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，因為表離胸是最近的，這是表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機不暢快，出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，這個脈快是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的一種表現(xiàn)。
沒有完全化熱，因為胸陽不足，胸陽不振，奮力抗邪，就是以這種增快心率的方式，來勉強抗邪的一種表現(xiàn)。
比方說，一個人平?？干?0斤的大米走路，什么事都沒有，心率不會加快，扛上100斤的大米，走上一段路以后，就開始心率加快了，這個心率加快是熱嗎？不是熱，它是一個虛性的代償。
邪氣陷于胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力，在這個證候里這種脈快、脈促是無力的，所以說是胸陽不振，邪陷胸中，也就是胸中陽氣不足，治療的方法是用桂枝去芍藥湯，溫振胸陽，袪邪達表。
桂枝去芍藥湯這張方子，把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，純辛甘的藥物，這就符合辛甘合化為陽，因此是補心陽、補衛(wèi)陽的，再加上桂枝和生姜的發(fā)散，就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表，可能起到這種作用。
芍藥這個藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里面用它，是為了養(yǎng)營斂汗，現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀沒有了，邪氣陷于胸中了，體表沒有邪氣了，那種自汗出、營陰外泄的癥狀沒有了，就失去了治療目標，芍藥本來是斂汗的、養(yǎng)營的，現(xiàn)在沒有汗出的問題，只是脈促、胸悶，沒有它的治療目的，芍藥這個藥酸斂陰柔，是收的，不利于胸中陽氣的暢達。它對桂枝、生姜、甘草、大棗這個純辛甘的、溫補心陽的這些藥物有制約的作用，所以要把芍藥去掉。
張仲景用藥有一個規(guī)律，凡是胸悶的，都不用芍藥，因為胸悶，胸中氣機不暢，用一種酸斂的陰柔的藥物，他認為不利于胸中陽氣的暢達，這是他的一個用藥規(guī)律。
第22條，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
“微寒”就是脈微、惡寒。
為什么把這個微寒解釋成脈微、惡寒，而不是微惡寒呢？這主要是以方測證，以藥測證，測是推測的“測”。
用了附子，那一定存在著腎陽虛、表陽不固這樣的病變、這樣的病機。
腎陽虛，就應(yīng)當有脈微，脈微是里陽虛的表現(xiàn)，里陽不足，腎陽不足，表陽就不固。表陽不固，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證，這就叫以方測證、以藥測證。
在這里把“微寒”解釋成脈微、惡寒，脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上加附子來溫腎陽、固表陽。
桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天常常用于心腎陽虛而導(dǎo)致的各種疾病，比方說冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，就是心腎陽虛的一種表現(xiàn)，單純的心陽虛的，用桂枝去芍藥湯，如果兼有年齡大、腎陽虛的，就用桂枝加附子湯，治療冠心病心陽虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有療效。
舉例：
有一個人， 50來歲，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛、胸悶、憋氣。 就給她吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時候給她含硝酸甘油就能緩解。
劉老師給他開了桂枝去芍藥湯。吃了一段時間，她就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少。
桂枝湯的加減方，在這里舉最后一個例子，是新加湯證。
第62條，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！?/p>
這是《傷寒論》中方名最長的一個方子，
叫做桂枝新加湯，或者再簡稱新加湯。
在《傷寒論》中，有新加湯這張方子，這說明其它絕大多數(shù)方子，張仲景是對古代文獻的一種繼承。
發(fā)汗后仍然有身疼痛，憑脈辨證，如果脈浮，表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。我們今天的脈學(xué)是脈遲主陽虛，可是仲景在這里的脈遲卻是主營血不足。
第50條，“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾。”
仲景的遲脈主營氣不足，主血少，是他自己的話，我們以仲景言釋仲景義，用張仲景的話解釋張仲景的意思。
脈沉主病在里，脈遲主營氣不足，主血少，因此這個肌膚的疼痛就是營血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，有的說“虛則痛”，還有的說“失養(yǎng)則痛”，意思都是一樣的。
舉例：
有個醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥，有些病人吃完活血化瘀的藥之后，療效確實不錯，心絞痛的發(fā)生頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁兒，任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點，他認為是失養(yǎng)則痛、虛則痛，就用補氣養(yǎng)血的藥來治療。用補氣養(yǎng)血的藥以后，這些病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了。
有的病人，初診就找任老師看，任老師用補法，越補越胸悶，他們就用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。任老師認為，之所以有心絞痛是因為心肌供血不足，失養(yǎng)則痛，不榮則痛，有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認為冠狀動脈硬化而導(dǎo)致的供血不足，不通了。
不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時發(fā)生的，是一個問題的兩個側(cè)面，就拿冠心病來說，這個病人以不通為主的，那就要活血化瘀，這個病人以心肌失養(yǎng)為主的，那就要益氣養(yǎng)血。對醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應(yīng)當掌握，都應(yīng)當學(xué)習(xí)。
就像痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療，有的人用補氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，那是基于她氣滯血瘀，而用補氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛、胞宮失養(yǎng)。
小結(jié)：
現(xiàn)在講的這個身疼痛，是個營血不足、肌膚失養(yǎng)的證候，屬于虛則痛、失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量來養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛，加生姜的量是引藥達表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營血不足、肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。
氣血不足也罷，營血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的，我們用八珍湯、用人參養(yǎng)榮湯是可以的，肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的，用八珍、用人參養(yǎng)榮常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。
治療產(chǎn)后身疼痛的時候，用了人參養(yǎng)榮、用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果用生姜的量少了，療效還是不好，加重了生姜的量，有了療效了。所以用這張方子治療營血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時候，一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。
有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證，比方說新加湯證就不是表證，是營血不足、肌膚失養(yǎng)，還沒有表邪，所以用桂枝、生姜在這里不是解表的。 桂枝湯在臨床應(yīng)用的時候，可以加藥，也可以減藥，仲景在這里只是舉例示范來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減靈活運用。
總結(jié)：
首先談到了桂枝加葛根湯的適應(yīng)證，是治療中風(fēng)，尤其是風(fēng)邪在太陽經(jīng)脈，太陽經(jīng)氣不利的證候。臨床表現(xiàn)就由太陽病的一般情況下的頭項強痛，發(fā)展成了項背強幾幾，整個后頭部、后項部連及后背，肌肉經(jīng)脈拘緊不柔和。這種證候一般是由于寒邪傷經(jīng)脈所造成的。
在講這條原文的時候說“反汗出惡風(fēng)”，這里用一個“反”字，就是說和常規(guī)的寒邪傷人經(jīng)脈不一樣，這主要是風(fēng)邪傷人經(jīng)脈，可以診斷為風(fēng)邪在經(jīng)、太陽經(jīng)氣不利，治療用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，加上葛根這個藥，一可以助桂枝湯解表，二可以疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣，三可以升津液、起陰氣來滋潤經(jīng)脈，以緩解經(jīng)脈的拘攣。這就是桂枝加葛根湯的適應(yīng)證。
我們今天用它來治病毒感染而引起的，以項背肌肉痙攣為主的一些疾病。在內(nèi)科雜病方面我們治療頸肩肌肉緊張綜合證，治療頸椎病等等，都是可以加減應(yīng)用的。但是使用的時候，這張方子畢竟是一個偏于溫的一個方子，如果有里熱的，用的時候，桂枝的量不要太大。
第二個方子，講的是桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證。
桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證在《傷寒論》中有兩條，一條是指的素有喘病的人新感中風(fēng)以后，由于太陽表氣不和，影響了肺氣的宣發(fā)、肅降失調(diào)，而引發(fā)了原有的喘病的發(fā)作，在這種情況下，我們應(yīng)當以治新感為主。
這叫急者先治，治新感為主，用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，加上厚樸杏子，兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘，比不加厚樸杏子要好。因此說“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”
桂枝加厚樸杏子湯另外一個適應(yīng)證是新感由于誤下以后導(dǎo)致邪氣陷于胸中，使胸中氣機不利、肺氣不利，出現(xiàn)了微喘，這就是新感新喘。
用桂枝湯來治新感，同時加厚樸杏子來治療肺氣不利的新喘。在這種情況下，用桂枝加厚樸杏子湯，新感和新喘都可以得到治療，因此說桂枝加厚樸杏子湯主之。
桂枝湯的第三個加減方：桂枝加附子湯。
桂枝加附子湯的適應(yīng)證，是治療太陽病汗不得法，導(dǎo)致了汗出淋漓不止，進而造成了陰陽兩傷，是治療陰陽兩傷表未解的證候。
陰陽兩傷表現(xiàn)了小便難、四肢微急、難以屈伸。
小便難，既可以是陰氣被傷、化源不足，也可以是陽氣被傷、氣化失司。四肢微急、難以屈伸既可以是陰液不足、經(jīng)脈失濡，也可以是陽氣虛衰、經(jīng)脈失溫。
這樣一個陰陽兩傷、表未解的證候，仲景采取的是用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，加一味附子固陽以攝陰，他沒有用滋陰的、補水的那些藥物。
借用后世的一句話來說，那就是“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固”，這就是桂枝加附子湯它的組方的意義。
桂枝湯的加減方，談到了桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯。桂枝湯去掉芍藥以后，講桂枝湯方義的時候，談到桂枝湯是由兩種藥物組成的，一組是辛甘化陽的藥物，一組是酸甘化陰的藥物。
把芍藥去掉以后就只剩下了辛甘化陽的藥物，這樣就有溫振胸陽、溫補心陽的效果。適應(yīng)證是太陽病誤下以后，邪陷胸中，胸中陽氣不振，出現(xiàn)了胸悶，出現(xiàn)了脈數(shù)而無力，用桂枝去芍藥湯這個純辛甘化陽的方劑來溫振胸陽、袪邪達表。胸陽不振，心陽不振，如果再兼有腎陽不足的話，會見到脈微，會見到腎陽不足、表陽虛衰，然后溫煦失司的惡寒，在這種情況下再加附子溫腎陽以固表陽，這就是桂枝去芍藥加附子湯。
桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天在內(nèi)科雜病方面的臨床治療上，經(jīng)常用于胸陽不足、心陽不振的某些心臟病的病人，比方說冠心病的病人，如果他心陽不足的話，他常常表現(xiàn)在夜間心絞痛，胸悶發(fā)作比較重。天氣寒冷以后，心絞痛、胸悶發(fā)作比較常見，再加上舌淡，這種情況下，我們常?？梢杂玫焦鹬θド炙帨凸鹬θド炙幖痈阶訙?/p>
桂枝湯的加減方舉例的最后一個是桂枝新加湯，是治療病后營氣不足、肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)的身疼痛的。脈象脈沉遲，脈沉主病在里，脈遲主營血不足。后世的遲脈是主陽虛、主有寒的，這是根據(jù)張仲景原文所說的，“尺中遲者”，這是“營氣不足，血少故爾”。這里的脈沉主病在里，脈遲主營血不足，因此這個身疼痛是營血不足、肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛，而桂枝新加湯這張方子是在桂枝湯中加重芍藥的量，增強了養(yǎng)血、解痙、治身痛的效果，增加生姜的用量是引藥達表，再加用人參，是益氣生津，來補氣血之不足，這就是新加湯。
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