崔飛飛
燒傷被定義為主要由熱力或其他急性暴露引起的皮膚或其他器官組織的創(chuàng)傷。當(dāng)皮膚或其他組織的部分或全部細(xì)胞受到熱、冷、電、輻射或腐蝕性化學(xué)物質(zhì)破壞時(shí)，則導(dǎo)致燒傷。燒傷是由孤立的、非重復(fù)性損害引起的急性創(chuàng)傷，并可通過(guò)一系列有序的治療愈合過(guò)程迅速恢復(fù)[]。
僅在美國(guó)，每年發(fā)生燒傷即超過(guò)一百萬(wàn)例，其中大多數(shù)為輕度燒傷，可門(mén)診治療。嚴(yán)重?zé)齻麑?dǎo)致的代謝紊亂很少在輕度燒傷中發(fā)生。盡管如此，治療燒傷的臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確對(duì)燒傷進(jìn)行分類以保證恰當(dāng)?shù)闹委熓呛苤匾摹?/p>
1. 燒傷的類型
兒童中最常見(jiàn)的燒傷類型為燙傷；成人中最常見(jiàn)的燒傷類型為火焰燒傷。
以下列出成人及兒童可能發(fā)生的燒傷類型：
熱燒傷 — 燒傷的深度與接觸的溫度、接觸外部熱源的時(shí)間以及皮膚的厚度有關(guān)。由于皮膚的熱導(dǎo)率較低，所以大多數(shù)的熱灼傷僅會(huì)累及表皮和部分真皮[]。最常見(jiàn)的熱灼傷與火焰、熱液體、熱固體和蒸汽有關(guān)。燒傷的深度很大程度地決定了愈合的可能性以及是否需要外科植皮。
冷暴露(凍傷) — 當(dāng)冰晶穿透細(xì)胞或形成高滲性組織環(huán)境，則會(huì)對(duì)皮膚及下層組織造成損傷。血流可受阻，導(dǎo)致血濃縮和血管內(nèi)血栓形成，并伴有組織缺氧。
化學(xué)燒傷 — 損傷由各種不同的腐蝕性反應(yīng)引起，包括pH值的改變、細(xì)胞膜的破壞以及對(duì)代謝過(guò)程的直接毒性效應(yīng)。除了暴露時(shí)間以外，引起損傷的物質(zhì)的性質(zhì)也決定了損傷的嚴(yán)重性。接觸酸會(huì)引起組織凝固，而堿燒傷則會(huì)產(chǎn)生液化性壞死。一些化學(xué)物質(zhì)的全身吸收會(huì)危及生命。
電流 — 當(dāng)電流通過(guò)傳導(dǎo)性較差的身體組織時(shí)，電能便轉(zhuǎn)化為熱燒傷。電穿孔(對(duì)細(xì)胞膜的損傷)破壞了膜電位和功能。損傷程度取決于電流的通路，電流通過(guò)組織受到的阻力以及電流的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。
吸入性燒傷 — 燃燒產(chǎn)生的有毒物質(zhì)會(huì)損傷氣道組織，常與火和蒸汽的閃光燒傷同時(shí)出現(xiàn)。熱煙通常只對(duì)咽部造成燒傷，而蒸汽還可對(duì)聲門(mén)以下的氣道造成燒傷。許多在燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的毒性化學(xué)物質(zhì)會(huì)傷害下呼吸道，造成化學(xué)燒傷。燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的一氧化碳會(huì)損傷細(xì)胞呼吸。
輻射燒傷 — 射頻能量或電離輻射可損傷皮膚和組織。最常見(jiàn)的輻射燒傷類型為曬傷。依賴光子能量，輻射可以引起很深的內(nèi)部燒傷。輻射燒傷通常與癌癥相關(guān)，這是因?yàn)殡婋x輻射可與DNA相互作用并破壞DNA。電離輻射導(dǎo)致的臨床結(jié)果取決于暴露的劑量、時(shí)間和粒子類型(決定暴露深度)。因此，在可能的輻射暴露災(zāi)難發(fā)生之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定、演練和實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備行動(dòng)方案是十分明智的[]。
2. 燒傷的分級(jí)
依據(jù)組織損傷的深度，皮膚燒傷被分為：淺表或表皮燒傷(Ⅰ度)，部分皮層燒傷(Ⅱ度)，或全層燒傷(Ⅲ度)。燒傷深至皮下組織以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分為Ⅳ度燒傷()。
燒傷創(chuàng)面的深度通常并不一致，許多燒傷混有深部和淺表?yè)p傷。對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行精確分級(jí)可能比較困難，最終確定燒傷等級(jí)可能需要長(zhǎng)達(dá)3周的時(shí)間[4]。較薄的皮膚，尤其是前臂腹側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰和外耳，當(dāng)其遭受燒傷時(shí)通常比其初始表現(xiàn)所提示的深度更深[]。最好假定這些區(qū)域沒(méi)有淺表燒傷[]。由于5歲以下兒童和55歲以上老人的皮膚較薄，更易于發(fā)生更深度的燒傷[]。對(duì)燒傷創(chuàng)面的正確處理，可能需要根據(jù)每個(gè)受傷局部的燒傷深度，對(duì)燒傷創(chuàng)面的不同局部采取多種治療方式。
3. 燒傷深度
傳統(tǒng)的燒傷分級(jí)(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度或Ⅳ度)，由反映了對(duì)外科治療需求的分級(jí)系統(tǒng)所取代。目前對(duì)燒傷深度劃分為淺表燒傷、淺表部分皮層燒傷、深部部分皮層燒傷和全層燒傷( )[]。Ⅳ度燒傷這一術(shù)語(yǔ)仍被用于描述最嚴(yán)重的燒傷，即累及肌肉、骨骼和/或關(guān)節(jié)的燒傷。
淺表燒傷 — 淺表或表皮燒傷僅累及皮膚的表皮層。淺表或表皮燒傷不起水皰，但會(huì)引起疼痛、干燥、發(fā)紅，并且按壓時(shí)發(fā)白()。2-3日后，疼痛和紅斑消退，大約到第4日，損傷的上皮組織會(huì)從新愈合的表皮上剝落。這樣的損傷通常在6日內(nèi)愈合，并且不留瘢痕。最常見(jiàn)于曬傷中。
部分皮層燒傷 — 部分皮層燒傷累及表皮和部分真皮。其特點(diǎn)是燒傷深度可淺可深。
淺表－這類燒傷的典型特征是在24小時(shí)內(nèi)，在表皮和真皮間形成水皰。創(chuàng)面疼痛、發(fā)紅、潮濕，并且按壓時(shí)發(fā)白()。最初似乎僅傷及表皮的燒傷可能在12-24小時(shí)之后被確定為部分皮層燒傷。這些燒傷通常在7-21日內(nèi)愈合；盡管可能出現(xiàn)色素改變，但瘢痕少見(jiàn)。纖維蛋白性滲出物和壞死碎片層可能在表面積聚，從而使燒傷創(chuàng)面容易發(fā)生細(xì)菌的大量定植并延遲愈合。這些燒傷的愈合通常沒(méi)有功能性損傷或肥厚性瘢痕。
深部－這些燒傷可至更深的真皮層，與淺表部分皮層燒傷的特點(diǎn)不同。深部燒傷破壞毛囊和腺體組織。其僅在按壓時(shí)才會(huì)產(chǎn)生疼痛，通常都有水皰(易破)，濕潤(rùn)或蠟樣干燥，并且有花斑樣改變，從不均勻的干酪白色到紅色不等()。按壓時(shí)不發(fā)白。如果感染得到預(yù)防且創(chuàng)面可不進(jìn)行皮膚移植而自行愈合，其將在3-9周后愈合。這些燒傷總會(huì)導(dǎo)致肥厚性瘢痕。如果燒傷累及關(guān)節(jié)，即便施以積極的物理治療也預(yù)計(jì)會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)的功能障礙。如果深部部分皮層燒傷在3周后不能愈合，其在功能上和外觀上相當(dāng)于全層燒傷。深部部分皮層燒傷與全層燒傷的區(qū)分通常比較困難。
全層燒傷 — 這類燒傷深及并破壞真皮各層，并通常會(huì)損傷真皮以下的皮下組織。燒傷焦痂（死亡和變性的真皮）通常是完整的。如果焦痂是環(huán)形的，則可以影響肢體或軀干的血運(yùn)和活動(dòng)。全層燒傷通常引起感覺(jué)缺失或感覺(jué)減退。皮膚外觀從蠟質(zhì)白、皮質(zhì)灰至焦黑不等。皮膚干燥、無(wú)彈性，按壓時(shí)不發(fā)白()。很容易地從毛囊中拉出毛發(fā)。不出現(xiàn)大小水皰。
除按壓時(shí)不發(fā)白之外，蒼白的全層皮膚燒傷和正常皮膚相似。區(qū)分部分皮層燒傷和全層燒傷的特征可能需要一些時(shí)間才能出現(xiàn)。最終焦痂與基底組織分離，暴露出未愈合的肉芽組織創(chuàng)面。如不手術(shù)，這些傷口將通過(guò)在傷口邊緣形成上皮而使創(chuàng)面攣縮愈合。攣縮會(huì)形成嚴(yán)重的瘢痕；完全自行愈合是不可能的。
Ⅳ度燒傷 — Ⅳ度燒傷是指深部的和可能危及生命的燒傷，損傷從皮膚深達(dá)下層組織，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。
4. 燒傷疼痛處理
燒傷疼痛的控制富有挑戰(zhàn)性，既需要?jiǎng)?chuàng)造力，也需要針對(duì)疼痛評(píng)估、傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛方法和輔助性非藥物技術(shù)開(kāi)展持續(xù)性人員培訓(xùn)。藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)該在監(jiān)測(cè)的條件下，由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員執(zhí)行。
對(duì)于所有燒傷患者來(lái)說(shuō)，疼痛至少會(huì)出現(xiàn)在最初階段，由于解剖、生理、心理和病前行為的復(fù)雜相互作用，燒傷疼痛在患者之間差異很大、在住院期間會(huì)顯示出大幅波動(dòng)且難以預(yù)測(cè)。
用于治療燒傷疼痛的藥物包括類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥和麻醉藥。所用藥物的類型取決于疼痛的嚴(yán)重程度、預(yù)期的疼痛持續(xù)時(shí)間及靜脈通路情況。
阿片類鎮(zhèn)痛藥(如、)是用于緩解急性疼痛的最常見(jiàn)藥物類型，具有強(qiáng)效，并且提供了在燒傷處理期間重要的鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)靜程度具有劑量依賴性。
非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如、和非甾體類抗炎藥(NSAID)]提供了短效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可能對(duì)成人和兒童的局限性燒傷清創(chuàng)術(shù)和/或敷料更換有所幫助。
因?yàn)轭A(yù)期這些患者在進(jìn)行這些操作之前和期間會(huì)經(jīng)歷焦慮，抗焦慮藥(如苯二氮卓類)對(duì)于在傷口處理前的患者前驅(qū)用藥來(lái)說(shuō)尤為有用。
在治療燒傷患者的疼痛和焦慮時(shí)，非藥物治療應(yīng)作為藥物治療的輔助手段。這些方法包括分散認(rèn)知注意力、提供信息、放松、應(yīng)對(duì)技巧，以及認(rèn)知行為方法。
5. 燒傷的局部治療
燒傷的局部治療包括清潔、清創(chuàng)、局部應(yīng)用抗菌材料以及敷料。缺乏上皮的淺層燒傷和更深的燒傷使用局部用抗菌材料和敷料處理。然而，對(duì)于哪種局部用抗菌材料或敷料最適合覆蓋燒傷創(chuàng)面以預(yù)防或控制感染，目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[7]。
輕度燒傷一般在門(mén)診治療，輕度燒傷(如，曬傷)及有完整上皮的淺層燒傷不需要使用局部用抗菌材料或敷料。然而通常不把手和足部的燒傷考慮為輕度燒傷，因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)奶幚砜蓪?dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。大多數(shù)臨床醫(yī)生在處理手燒傷時(shí)很謹(jǐn)慎，只要對(duì)燒傷的嚴(yán)重性有任何懷疑就將患者轉(zhuǎn)診至燒傷中心?？赡苄枰e極的治療，包括早期活動(dòng)度鍛煉、拉伸以及轉(zhuǎn)診至知識(shí)豐富的職業(yè)治療師。盡管如此，只要能仔細(xì)隨訪發(fā)現(xiàn)感染或明顯瘢痕形成的任何征象，許多手燒傷可以如同輕度燒傷來(lái)治療。
5.1 燒傷后的應(yīng)急處理
輕度熱燒傷的初始治療主要包括去除衣物和碎屑、降溫、簡(jiǎn)單清洗以及適當(dāng)包扎。疼痛治療和預(yù)防破傷風(fēng)很重要。
降溫 — 在去除所有衣物、珠寶(如戒指)以及非粘附性的碎屑后，燒傷創(chuàng)面可用常溫或冷自來(lái)水進(jìn)行降溫以減輕疼痛并限制組織損傷。將無(wú)菌生理鹽水浸潤(rùn)的紗布冷卻至12°C(55°F)左右外敷是有效的降溫方法[8]。這種鹽水可用一部分冷藏鹽水加一部分室溫鹽水混合得到。應(yīng)避免直接使用冰塊，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致?lián)p傷和疼痛加劇。當(dāng)給覆蓋超過(guò)10% TBSA的燒傷降溫時(shí)要小心并密切監(jiān)控患者，因?yàn)榇藭r(shí)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。
清洗 — 應(yīng)清洗燒傷創(chuàng)面。雖然有的臨床醫(yī)生使用皮膚消毒劑(如)，但這些消毒劑可抑制愈合進(jìn)程，我們不贊成使用。相反，我們建議僅使用溫和的肥皂和自來(lái)水清洗燒傷創(chuàng)面，而越來(lái)越多的燒傷中心支持該方法[10]。
清創(chuàng) — 脫落或壞死的皮膚，包括破裂的水皰都應(yīng)該清創(chuàng)。極少需要廣泛的清創(chuàng)，這可能常常推遲到初次隨訪時(shí)再進(jìn)行。醫(yī)生需要更準(zhǔn)確地評(píng)估受傷的完整范圍，使患者可以克服受傷即刻導(dǎo)致的焦慮和疼痛。
水皰 — 淺Ⅱ度燒傷可能有水皰形成。破裂的水皰應(yīng)清除，但是對(duì)清潔、完整水皰的處理仍有爭(zhēng)論。應(yīng)該決不使用針吸水皰，因其增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[]。燒傷水皰的處理見(jiàn)其他專題。持續(xù)幾周而無(wú)吸收的水皰提示可能有潛在深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須轉(zhuǎn)診到燒傷中心或有燒傷治療專業(yè)技術(shù)的外科醫(yī)生處。
化學(xué)預(yù)防 — 燒傷創(chuàng)面易于發(fā)生有侵襲性感染可能性的細(xì)菌快速定植。因此，任何非Ⅰ度燒傷都應(yīng)該使用局部抗生素以預(yù)防感染；輕度燒傷(如曬傷)以及表皮完整的淺Ⅱ度燒傷不需要使用局部抗生素。
5.2 敷料的選擇
（silver sulfadiazine, SSD）常用于感染的預(yù)防性治療，但通常不用于Ⅰ度燒傷。SSD治療可能會(huì)減緩創(chuàng)面愈合并增加換藥頻率，導(dǎo)致疼痛增加?，F(xiàn)代膜樣敷料可能優(yōu)于SSD，而蜂蜜作為一種古老的傷口療法似乎也有效[12]。許多臨床醫(yī)師在Ⅰ度燒傷處使用蘆薈或一種基本的局部抗生素(如)。兩種都不貴，且蘆薈還有一定抗菌活性[13]。然而，還沒(méi)有明確證據(jù)證明在輕度燒傷中使用這些方法可改善結(jié)局。
在輕度燒傷的初始治療中局部使用類固醇無(wú)作用，而這還可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)并影響愈合。
應(yīng)重新實(shí)施破傷風(fēng)免疫，特別是任何有深于Ⅰ度燒傷的患者。應(yīng)對(duì)沒(méi)有接受完整初次免疫的患者使用破傷風(fēng)免疫球蛋白[14]。
敷料 — Ⅰ度燒傷不需要使用敷料。雖然Ⅱ度和Ⅲ度燒傷常包扎，但一些相對(duì)輕度的燒傷可能可以不用敷料。例如，治療面部和手（未累及手指）的較小面積燒傷通常不使用敷料會(huì)更好；治療包括使用溫和皂液輕輕清洗然后使用局部藥物。這種方法可能改善面部燒傷的外觀，且在手燒傷時(shí)能允許一定的活動(dòng)鍛煉范圍以防止關(guān)節(jié)僵硬。然而這種方法對(duì)嬰兒、兒童、年輕好動(dòng)的成年人以及那些有創(chuàng)面污染風(fēng)險(xiǎn)的患者不實(shí)用[15]。累及手指或腳趾的燒傷應(yīng)該妥善包扎。
一旦上皮形成開(kāi)始時(shí)，應(yīng)當(dāng)在創(chuàng)面涂抹無(wú)香型保濕霜（如凡士林特別護(hù)理、優(yōu)色林、妮維雅、礦物油或可可脂）直到天然潤(rùn)滑機(jī)制恢復(fù)。避免使用含羊毛脂的化妝品和濃稠的蠟類物質(zhì)及軟膏，因其可刺激皮膚。使用低過(guò)敏型羊毛脂產(chǎn)品似乎是可以的[16]。
5.3 創(chuàng)面愈合過(guò)程中瘙癢癥的處理
瘙癢癥 — 在創(chuàng)面愈合過(guò)程中瘙癢是常見(jiàn)問(wèn)題。瘙癢的原因是多方面的。極端環(huán)境(尤其是高溫)、體力活動(dòng)以及應(yīng)激通常會(huì)引起或者加重瘙癢。瘙癢通常會(huì)逐漸減輕并在創(chuàng)面完全愈合后消失。在此之前，有許多方法可控制瘙癢。全身性抗組胺藥物是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療(如)，但是一些局部藥物同樣可使用，包括小蘇打浴和保濕乳液。許多患者更喜歡寬松、柔和的棉質(zhì)衣物。
5.4 醫(yī)療隨訪
醫(yī)療隨訪包括觀察是否有感染、瘢痕形成和攣縮的征象。有創(chuàng)面感染的患者應(yīng)該住院治療以盡可能減少膿毒癥和燒傷擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕形成和攣縮可導(dǎo)致長(zhǎng)期的損形和殘疾，這兩項(xiàng)都是接受專業(yè)治療的指佂。
就診時(shí)間 — 醫(yī)生應(yīng)該在傷后次日檢查患者以調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物并評(píng)估患者行更換輔料的能力。后續(xù)隨訪可每周進(jìn)行一次，直到創(chuàng)面出現(xiàn)上皮形成。如果臨床醫(yī)生擔(dān)心鎮(zhèn)痛可能不夠充分或者患者或其家屬不能給予足夠的照護(hù)，那么在創(chuàng)面上皮完全形成前最好每天評(píng)估創(chuàng)面。如果使用生物或合成敷料，通常需要更頻繁的隨訪，特別是在傷后第1周。在創(chuàng)面上皮形成后，則每4-6周隨訪就診1次以尋找是否有肥厚性瘢痕形成。
參考文獻(xiàn)
American Burn Association White Paper. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes. Copyright 2009. www.ameriburn.or (Accessed on January 04, 2010).
Pham, TN, Girban, NS, Heimbach, DM. Evaluation of the burn wound: Management decisions. In: Total Burn Care, 3rd edition, Herndon, D (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2007. p.119.
Bethel, CA, Krisanda, TJ. Burn care procedures . In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts, JR, Hedges, JR (Eds), Saunders, Philadelphia 2004. p.749.
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