該放的支架一定要放
受訪專家：北京大學第一醫(yī)院心血管內科主任 霍 勇
阜外華中心血管病醫(yī)院副院長、心內科主任 高傳玉
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師 許頂立
廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任 鐘志敏
董長喜
近日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一項研究稱，為心?；颊叨喾胖弥Ъ軙够颊呤芤?。即在打通直接導致病變血管的同時，通過額外的支架清除所有動脈血栓，能將患者心梗復發(fā)風險降低26%。該研究負責人、加拿大麥克馬斯特大學教授、心臟病介入醫(yī)生沙米爾·梅塔表示：“這項試驗有望改變醫(yī)生的治療方式?！?/p>
放支架的條件逐步放寬
上述研究在2019年歐洲心臟病學會年會上也進行了公布。會上，研究者介紹說，約一半的心?；颊卟恢挂粭l動脈堵塞。以往治療中，醫(yī)生一般用支架打通直接導致心梗的那條動脈，其他血管中的血栓則以藥物治療為主。在此次研究中，他們把4041名患者隨機分為兩組，一組僅對導致心梗的動脈做支架手術，無進一步血運重建；另一組則接受完全血運重建，通過支架手術繼續(xù)打通其他血管。結果發(fā)現(xiàn)，3年隨訪期間，通過支架手術進行完全血運重建的患者，心血管疾病死亡和心梗復發(fā)的風險降低了26%，且兩組患者的中風、大出血等安全性問題沒有差異。
“心臟支架能迅速撐開堵塞的血管，恢復心臟供血，對于心梗急性期的患者意義重大。不過，額外多放置支架能否帶來更多益處，一直缺乏答案。”參加過此次會議的南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師許頂立給《生命時報》記者解釋說，加上這項研究，醫(yī)生給急性心?；颊叻胖Ъ艿牟呗源笾陆洑v了三部曲：最開始，臨床上只建議打通“犯罪”血管，不建議動其他血管；后來，如果手術中發(fā)現(xiàn)其他血管存在嚴重狹窄，且患者各項條件滿足要求的，允許醫(yī)生進行血液循環(huán)的完全重建；現(xiàn)在，這項研究則認為，隨著藥物及介入手術技術的進步，在滿足一定條件下，醫(yī)生進行完全重建對病人是有好處的。由此可見，對于醫(yī)生給患者放支架，條件似乎正在逐步放寬。
阜外華中心血管病醫(yī)院副院長、心內科主任高傳玉表示，與其說放支架的條件放寬，倒不如說是支架的治療效果越來越得到關注和認可。支架技術一直在不斷改進，其安全性和質量也在不斷提高，從數(shù)據(jù)來看，急性心梗的30天死亡率已經由原來的大于30%，降低到目前的不到10%。
挽救了生命，也背負了罵名
給心臟提供“動力”的有三條大血管，叫做冠脈，兩條在左，一條在右。受年齡和各種因素的影響，這三條血管很容易出現(xiàn)狹窄，甚至堵塞，這就是冠心病的成因。醫(yī)學家給出的對策就是——擴張血管。1977年，一位德國醫(yī)生實施了世界上第一例球囊擴張手術，開創(chuàng)了心臟病介入治療的新紀元。但單純球囊擴張術后，患者仍有高達30%~50%的再狹窄率。1986年，法國醫(yī)生雅克·皮爾和烏利齊·西格瓦特在法國圖盧茲成功實施了世界上第一例冠狀動脈支架術。后來，美國一家醫(yī)藥公司于1994年推出世界上首個廣泛用于臨床的冠狀動脈支架。到現(xiàn)在為止，支架經歷了金屬支架、藥物鍍膜支架、可溶性支架的研制歷程；根據(jù)安放部位，可分為冠脈支架、腦血管支架、腎動脈支架、大動脈支架等。但是，支架作為一種價格高昂的醫(yī)療耗材，從誕生以來便伴隨著諸如“支架暴利”“支架騙局”“支架過度醫(yī)療”“缺德手術”等非議。廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏告訴《生命時報》記者，主要是以下因素共同導致支架陷入爭議：
1.支架的安裝有一定機動性。心臟支架多數(shù)應用于危重患者，這需要醫(yī)生在有限的時間里，根據(jù)造影等檢查來判斷患者是否需要使用支架、使用幾個。對于熟練的醫(yī)生來說，連診斷帶治療只用半個小時。而這短短的半小時，對醫(yī)生的醫(yī)術、醫(yī)德是一個嚴峻的考量。此外，有些情況是否該放置支架，醫(yī)學界也存在爭議，這讓很多不明真相的患者和大眾對支架產生了“濫用”的印象。例如，對于穩(wěn)定型心絞痛是否需要支架，醫(yī)學期刊《柳葉刀》上曾發(fā)表研究稱，對于單支病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，放支架后的運動耐力和心絞痛緩解程度幾乎沒有獲益。而臨床醫(yī)生目前認同度較高的觀點是，如果心肌缺血范圍大，一活動就胸口疼，藥物控制得不理想，或者伴有心衰等癥狀，就建議放支架。
2.市場因素復雜帶來隱患。在我國，像支架這類高值醫(yī)用耗材的銷售模式與藥品相似，采用代理銷售模式。也就是說，產品從生產企業(yè)到達醫(yī)療機構要經過層層代理，其中便存在著層層“回扣”，導致最終使用到患者身上時價格與出廠價相差較大。中國價格協(xié)會做過的一項分析指出，從出廠或進口，到醫(yī)院銷售給患者，支架的平均加價是2.28倍。目前，市場上有四種國產支架和三種進口支架銷售，還有不少生產企業(yè)等待進入市場，競爭非常激烈。數(shù)以千計的小規(guī)模代理商在市場上進行競爭，不規(guī)范、不合理的銷售行為難以避免。
3.個別濫用被放大，毀了“支架”名聲。目前在河南地區(qū)，國產支架的價格為7000~9000元，進口的是1.3萬~1.9萬元；在廣東地區(qū)，國產支架大約1萬元，進口的則要約2萬元。除了支架費用，導絲、導管、輔料等花費也很大，一臺手術下來，差不多需要花費3萬~4萬元?？梢钥闯?，各地價格不同，其中存在一些議價空間，有的商家，甚至是醫(yī)務人員便產生了僥幸心理，從中牟取不正當利益，導致支架濫用，甚至造成嚴重后果。雖然這種情況是少數(shù)，但心臟支架本身的定價不夠透明，難免會因此受牽連，背負“罵名”。
北京大學第一醫(yī)院心血管內科主任霍勇也說：“國家從有統(tǒng)計數(shù)據(jù)以來，介入治療整體的價格都在合理范圍內并向好的方向發(fā)展，濫用支架的病例其實屬于個別現(xiàn)象?！弊钚聢蟾骘@示，我國介入治療平均置入支架1.47枚；美國2010~2011年的數(shù)據(jù)顯示，平均支架數(shù)為1.4枚；西班牙1990~2011年平均支架數(shù)為1.5枚；馬來西亞2007~2009年平均支架數(shù)為1.58枚?？梢姡覈闹Ъ苤萌胨脚c國際水平接近。
放支架需謹慎
2019年5月29日，中央深改委第八次會議審議通過的《關于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》指出，治理高值醫(yī)用耗材直接關系人民群眾的醫(yī)療負擔。根據(jù)《醫(yī)療器械經營監(jiān)督管理辦法》的相關規(guī)定，高值醫(yī)用耗材的可追溯已成為各級監(jiān)管部門的監(jiān)管重點。高傳玉表示，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，心臟支架市場必將逐步規(guī)范。政府對心臟支架市場的監(jiān)管及供應鏈運營效率的提升，也會使得廣大患者的安全和利益得到保證。幾位專家一致認為：支架該裝必須裝，但需謹慎判斷。
許頂立表示，急性心?；颊呤亲顟摷痹\做支架手術的，不裝支架的話，死亡率達15%左右；裝了的，可降低3%~6%，所以患者及家屬切勿因遲疑而延誤搶救。急性心梗的癥狀包括胸悶、喘不上氣、出汗且癥狀超過15分鐘等，發(fā)病后2小時是拯救心臟的黃金期。此外，放置支架還有三條整體性原則，即大面積急性心梗、藥物治療無效的慢性心絞痛，以及藥物治療心肌缺血無效的患者。凡是造影發(fā)現(xiàn)冠脈為彌漫性病變的，就不能選擇支架手術，因為支架已經不能改善這種癥狀，只能選擇心臟搭橋治療。“我們的初衷是救治患者，負責任的醫(yī)生會為患者做出審慎的決定。安裝支架需要醫(yī)患雙方共同溝通來決策，患者要詢問專業(yè)醫(yī)生的建議，甚至可以多問幾位醫(yī)生，而醫(yī)生也要尊重患者的選擇?！?許頂立說。
“支架對人體來說畢竟是異物，長期存留可造成血管慢性損傷、血管中層萎縮、動脈瘤形成以及反應性內膜增生，最終導致血管再狹窄等問題，引起冠心病再發(fā)?！?鐘志敏則提醒，支架植入不是萬能的，放了支架的血管還可以再狹窄，支架的部位還可能形成斑塊。這就相當于修路，路修好了，能否一直通暢，還在于養(yǎng)護。最重要的是調整生活方式，保持健康飲食，控制好血壓、血糖、血脂等指標，戒煙戒酒，適當運動，規(guī)律復查。其次，要遵醫(yī)囑服用抗血小板凝集藥物。通常是在服用阿司匹林的基礎上，聯(lián)合服用其他抗凝藥物（如氯吡格雷等）一年左右，防止血小板在支架上聚集，造成支架內再狹窄。再次，需盡量避免可能導致出血的行為，尤其是有胃腸道潰瘍等疾病者，一定要多加注意，以免誘發(fā)大出血?！?/p>
生命時報 2019-11-15 第1364期 第1版
