就在美國大選進(jìn)入到開票最關(guān)鍵的時候，一則國內(nèi)新聞成功地轉(zhuǎn)移了我的注意力，要不是來自人民網(wǎng)的新聞，我看到這個標(biāo)題，保準(zhǔn)會以為又是假新聞或者無良自媒體的過度解讀。這個重大新聞的標(biāo)題就是《國家組織冠脈支架集中帶量采購開標(biāo) 支架價格從均價約 1.3 萬元下降至約 700 元》[1]。
在我的印象中，過去還從未見過這么大降幅的醫(yī)療用品。而且，“心臟支架”這四個字讓我看著特眼熟，因為就在幾個月前，我陪父親去醫(yī)院安裝心臟支架，醫(yī)生跟我術(shù)前約談，我糾結(jié)用國產(chǎn)的還是進(jìn)口的，這些事還都?xì)v歷在目。
沒有經(jīng)歷過的人可能不知道，心臟支架在醫(yī)療耗材中屬于高價格的一類，國產(chǎn)支架的平均價格大約是 13000 多元一個，而進(jìn)口的就更貴了，平均要 17000 多元一個。而一臺手術(shù)裝 2、3 個支架是很常見的，即便醫(yī)保能報銷一部分，但對于普通老百姓來說依然是一筆非常大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
其實，心臟支架從外形上來看或許稱為“心臟支管”更為恰當(dāng)，因為它的外形實際上是一個金屬網(wǎng)編成的小圓管，直徑大約 3 毫米，與一根 2B 鉛筆的筆芯差不多粗細(xì)，長度在 3 厘米左右。把它放進(jìn)血管中，就可以把血管壁給撐住，使得血管擴(kuò)張開。
手術(shù)的時候，醫(yī)生首先在病人的腹股溝、手臂或者手腕部位的血管動脈上開一個小口，然后插入一根細(xì)細(xì)的導(dǎo)絲。接著醫(yī)生看著屏幕上的 X 光圖像，慢慢地將這根導(dǎo)絲往前伸，直到抵達(dá)心臟附近。醫(yī)生在確定到達(dá)正確的位置后，首先會給導(dǎo)絲頭上的一個小球囊充氣，于是阻塞的動脈就會被小球囊給擴(kuò)開，然后放下支架，再放掉球囊中的空氣，抽出導(dǎo)絲，一個支架就放好了。再重復(fù)這一過程，直到完成所有心臟支架的安放。
這個手術(shù)對于緩解病人的心絞痛等癥狀能起到立竿見影的效果，所以自從 1994 年美國的 FDA 批準(zhǔn)了這項醫(yī)療技術(shù)后，相關(guān)技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，心臟支架也經(jīng)歷了好幾次升級。最早的時候，支架就是單純的金屬網(wǎng)狀小管，但醫(yī)生很快發(fā)現(xiàn)時間一長，血管壁組織會增生，于是血管又會變窄。
為了解決這一問題，人們又發(fā)明了一種防止血管壁組織增生的藥物，它可以非常緩慢地從支架上滲出，持續(xù)產(chǎn)生效果，這種含有藥物的支架被稱為“洗脫支架”?，F(xiàn)在的支架被稱為三代藥物洗脫支架。
這項技術(shù)雖然歐美國家發(fā)展得比較早，但最近這幾年國產(chǎn)支架的質(zhì)量提高得很快，現(xiàn)在已經(jīng)完全不輸給進(jìn)口支架的質(zhì)量了，我給我父親選擇的就是國產(chǎn)支架。
根據(jù)央視新聞的報道[2]，我國現(xiàn)在每年要做 100 多萬例心臟支架手術(shù)，支架的總費用大約為 150 億元，占到了全國高值醫(yī)用耗材總費用的十分之一。支架為什么會這么貴呢？今年11 月 5 日的央視新聞[3]把這里面的玄機(jī)點出來了。
高值醫(yī)用耗材價格虛高和銷售方式密切相關(guān)。生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出產(chǎn)品后，交由代理商包銷，經(jīng)過層層代理后，高值耗材的出廠價和最終百姓的使用價格，就相差懸殊了。在這種銷售模式下，企業(yè)比拼的是銷售渠道和費用空間。 信源：央視新聞——107萬個！首次國家組織高值醫(yī)用耗材冠脈支架集中帶量采購來了
這是央視新聞報道中的原話，換我自己的話來說就是：老百姓付的材料費，絕大部分都進(jìn)了醫(yī)藥代理商的腰包，所以這個價格里面水分太大。其實這不難理解，充其量就是這么一根比牙簽還短的金屬管，它的直接生產(chǎn)成本能有多少呢？哪怕研發(fā)投入再大，能比做電腦芯片還難嗎？
支架的價格這么貴，能不能進(jìn)醫(yī)保呢？我查了一下，每個省份的規(guī)定很不一樣，能進(jìn)一部分，但不是全額，報銷比例還跟你選擇什么樣的支架有關(guān)，而且手術(shù)費和材料費的報銷比例也不一樣，比較復(fù)雜。但有一點是肯定的：哪怕能報銷百分之六七十，但高昂的總價擺在那里，自費部分對于普通家庭來說都是一筆不小的開支。所以，相對于歐美國家來說，我國做心臟支架手術(shù)的比例其實是很低的。
比如說，美國人口差不多只有我國人口的四分之一，但美國每年也有 100 多萬人安裝心臟支架[4]，與我國的總數(shù)差不多。由此可見，我國還有非常巨大的市場空間因為高昂的價格沒有被釋放出來。
就在這樣的背景下，國家出手了。國家說：“不要中間商賺差價”。國家醫(yī)保局組織了全國 2048 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)拼團(tuán)購買心臟支架，一口氣就拋出了 107 萬個訂單，這差不多就是 2019 年我國全年的用量。這么大一塊蛋糕，支架的生產(chǎn)企業(yè)當(dāng)然得拼了。所以，這次有11 家國內(nèi)外的主流生產(chǎn)企業(yè)參與投標(biāo)。國家說了，你們自己殺自己的價，在同等質(zhì)量下，誰殺價殺得狠，我們就買誰的。
結(jié)果這個標(biāo)一開出來，或許行內(nèi)人見怪不怪，但至少我是傻眼了。所有國產(chǎn)支架平均降價幅度 92%，進(jìn)口支架平均降價幅度 95%。你們知道這意味著什么嗎？這意味著從原本全年 150 多億元的支架費用中，一下子就擠掉了 109 億元的水分。
這 109 億元原本都是被無數(shù)個醫(yī)療用品代理公司和各路大小神仙們瓜分掉的，現(xiàn)在全還給病人了。毫無疑問，這一結(jié)果會讓一部分利益受損的相關(guān)從業(yè)人員哭暈在廁所（他們也是老百姓），但我想，開心的老百姓數(shù)量肯定會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不開心的。
一兩萬元一個的支架現(xiàn)在只需要七八百元一個，這簡直就是蘋果手機(jī)賣出了白菜價。最快 2021 年1 月，各地的病人就可以陸續(xù)用這個價格買到質(zhì)優(yōu)價廉的心臟支架了，那接下去會發(fā)生什么，估計大多數(shù)人都想到了。對，會迎來心臟支架手術(shù)的大爆發(fā)，而且增長幅度很可能是相當(dāng)驚人的。
不過，如果你看到這里，馬上迫不及待地要去給自己或者親人預(yù)約做手術(shù)之前，請務(wù)必聽我把最后一段講完，或許這才是本文最為重要的內(nèi)容，萬萬不可走開。
2020 年 3 月 30 日，全世界著名的醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了一篇重量級的研究論文[5]，在心臟醫(yī)學(xué)圈中猶如投下了一顆重磅炸彈，引起了極大的反響。這是一項對心臟支架手術(shù)效果的大型臨床試驗，美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院和紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員從 2012 年到 2018 年期間，在 37 個國家招募了 5179 名心臟病患者，然后病人被隨機(jī)分組，接受不同的治療方案，比如有的接受只吃藥的保守治療，有的則接受心臟支架的治療，有的則做心臟搭橋手術(shù)等等。當(dāng)然，我現(xiàn)在是把復(fù)雜的試驗方案用最簡化的語言描述，實際情況沒有我說得那么簡單粗暴。
總之，我要告訴你，這項研究是被美國國家衛(wèi)生研究所認(rèn)定的、同類研究中規(guī)模最大、影響力最大的研究之一。它的結(jié)論有點出乎人們的意料。下面是結(jié)論：
研究表明，心臟支架或者其他心臟手術(shù)治療，在降低病人的死亡率上，并不比單純的藥物治療更有效，而生活方式的改變可以降低心臟病患者的各種癥狀發(fā)生次數(shù)。不過，心臟支架能提高胸痛患者的生活質(zhì)量。
新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease
為什么這個結(jié)論出人意料，因為在要不要裝心臟支架這個問題上，醫(yī)學(xué)界存在著長達(dá)幾十年的爭議。有些醫(yī)生認(rèn)為，心臟支架在沒有發(fā)生明顯的心血管癥狀時也可以根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷是否安放，起到預(yù)防作用。但有些醫(yī)生認(rèn)為，心臟支架手術(shù)作為一種侵入性的心臟手術(shù)，不到萬不得已不能輕易做，否則弊大于利。此次大型研究或許可以為這個爭議做一個了斷了。
這項研究的學(xué)術(shù)帶頭人，約翰·斯珀圖斯（John Spertus）說：“對于那些有心絞痛的患者，我們的研究結(jié)果表明，用藥物治療和改變生活方式同樣安全，但如果癥狀持續(xù)得不到改善，再考慮侵入性（包括心臟支架手術(shù)在內(nèi)的）治療方案。”
以我的理解就是：做心臟支架手術(shù)要慎重，不要把它當(dāng)做是術(shù)到病除的神奇醫(yī)療技術(shù)。你必須還要了解，美國的這項大型研究還證實了心臟支架手術(shù)存在一定的心臟損傷風(fēng)險，在做之前，務(wù)必和醫(yī)生仔細(xì)討論該手術(shù)是否真的有必要。
最后還有幾句我個人的感受想說一下。最近這幾年，我關(guān)注醫(yī)學(xué)界的科研成果越多，有一個感受就越強(qiáng)烈，那就是過度醫(yī)療問題。在過去，缺醫(yī)少藥是影響國民健康的第一殺手。但隨著時代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，又冒出來了一個新問題。我思考這個問題是從看到國內(nèi)外關(guān)于抗生素濫用的研究論文開始的，然后我就陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象不僅在抗生素領(lǐng)域，在很多領(lǐng)域都存在，不管是在歐美發(fā)達(dá)國家還是在我國，這個現(xiàn)象都開始被越來越多的研究者關(guān)注，越來越成為一個我們不得不重視的社會問題。
在我們?yōu)樾呐K支架費用驟降高興的同時，也別忘了提醒自己：
[1] http://health.people.com.cn/n1/2020/1105/c14739-31920276.html
[2]http://m.news.cctv.com/2020/11/05/ARTIe2KC4bvKrZKGC9oezNtv201105.shtml
[3]http://m.news.cctv.com/2020/11/05/ARTIe2KC4bvKrZKGC9oezNtv201105.shtml
[4]https://www.usatoday.com/story/news/politics/2013/08/06/bush-stent-heart-surgery/2623111/
[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922
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