大家好，我是李醫(yī)生。
很多朋友在后臺(tái)給我留言，讓我去知乎看這個(gè)病例，正如題目所言：
以上是患者（6歲男孩）的基本發(fā)病情況：
1天前患者胃口不好，有嘔吐2次，也有腹瀉，解黃色稀便1次，乏力，沒(méi)有發(fā)燒，其他情況都還好，既往沒(méi)有藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏病史，人的精神狀態(tài)也不錯(cuò)。
總之一句話，從臨床表現(xiàn)和體格檢查來(lái)看，看不出孩子有很嚴(yán)重的問(wèn)題，所以急診科的醫(yī)生給了“腸胃炎”的診斷。
然后是抽血做了檢查，查了血常規(guī)：
電解質(zhì)+血糖：
留了大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)：
總的來(lái)說(shuō)，上述檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)比較明顯的問(wèn)題，有一個(gè)稍微特殊，那就是大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明大便有點(diǎn)血，可能是拉肚子拉壞了腸粘膜，些許出血，問(wèn)題也不大。
孩子有嘔吐、腹瀉，加上大便的情況，急性腸胃炎的診斷問(wèn)題不大。
治療也很簡(jiǎn)單，如下是醫(yī)生的處方：
用了抗生素（注射用頭孢曲松鈉），還用了些電解質(zhì)（鉀鈉氯）。
根據(jù)患者父親的描述，患兒在醫(yī)院輸完液后，回家了，回家后3小時(shí)發(fā)生休克，后送至醫(yī)院搶救，沒(méi)能搶救回來(lái)，孩子死亡了。
很惋惜，孩子沒(méi)能搶救回來(lái)。
大家的問(wèn)題是，孩子究竟死因?yàn)楹?？?/span>
我這里只做一個(gè)猜測(cè)，具體肯定得由司法部門（如果走司法程序的話）、第三方機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。
一、過(guò)敏性休克
過(guò)敏性休克，這是大家首先考慮的病因。因?yàn)楹⒆佑昧丝股兀^孢曲松鈉），任何抗生素都可能發(fā)生過(guò)敏，頭孢類比較安全，但也會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。過(guò)敏性休克是很嚴(yán)重的，隨時(shí)可能死人。
但這里有幾個(gè)疑問(wèn)。
第一，根據(jù)患者父親說(shuō)，患者用抗生素之前，有做皮試，皮試是陰性的，而且患者既往都沒(méi)有藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏情況，這樣的情況下還會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)么？皮試陰性不是安全的了嗎？直接說(shuō)答案，皮試陰性也還是有可能發(fā)生過(guò)敏的，雖然概率小，但存在可能性。
第二，過(guò)敏性休克多為突發(fā)，大多數(shù)患者過(guò)敏性休克發(fā)生于接觸（常為注射）抗原5分鐘內(nèi)，有的幾十秒內(nèi)便可發(fā)病，換句話說(shuō)，過(guò)敏性休克來(lái)得特別快，你可能剛打上針，護(hù)士還沒(méi)走，你就開(kāi)始感覺(jué)不舒服了，并且迅速陷入休克狀態(tài)。這也是為什么孩子們打疫苗時(shí)醫(yī)生會(huì)叮囑打完疫苗后觀察30分鐘再離開(kāi)醫(yī)院，怕的就是有人中途發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，觀察30分鐘足夠了，一般來(lái)說(shuō)，不會(huì)有超過(guò)30分鐘以后才發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。
綜上所述，孩子不是過(guò)敏體質(zhì)，沒(méi)有過(guò)敏史，皮試也是陰性，并且出事是在回家3小時(shí)后才發(fā)生的，不像過(guò)敏性休克。
此外，如果真的是過(guò)敏性休克，一般來(lái)說(shuō)過(guò)敏性休克總是會(huì)累及皮膚的，或多或少都會(huì)有皮膚過(guò)敏表現(xiàn)，超過(guò)90%的過(guò)敏性休克患者會(huì)有蕁麻疹、皮膚紅斑或者瘙癢癥，還可能出現(xiàn)眼睛瘙癢、流淚、頭暈、胸悶等表現(xiàn)。由于資料有限，我們無(wú)法得知孩子發(fā)病時(shí)有沒(méi)有皮膚表現(xiàn)，如果有，則還是要考慮過(guò)敏，如果沒(méi)有，就更加不可能是過(guò)敏性休克。
二、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致死亡
很多人看到醫(yī)生給孩子做了電解質(zhì)化驗(yàn)，看到血鈉偏低，醫(yī)生又給了氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉注射液，懷疑會(huì)不會(huì)是劑量太大導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，引起心臟驟停死亡。
這個(gè)可能性幾乎為零。
首先孩子電解質(zhì)不算明顯紊亂，就一個(gè)血鈉偏低一丟丟，構(gòu)不成生命危險(xiǎn)，醫(yī)生用的電解質(zhì)劑量也是很少的，這種靜脈輸液不會(huì)對(duì)患者血電解質(zhì)造成劇烈波動(dòng)，不應(yīng)該導(dǎo)致致命性心律失常發(fā)生，所以不會(huì)引起死亡。
三、潛在病因突然加重
這個(gè)可能性最大。
由于孩子是突發(fā)死亡，來(lái)得很迅速，所以我們把病因歸結(jié)到心臟、大腦、肺這三個(gè)器官，一般來(lái)說(shuō)，只有這三個(gè)器官的突發(fā)嚴(yán)重病變才會(huì)導(dǎo)致猝死，其他的肝臟、脾臟、胰腺、腸道、胃等等病變不容易導(dǎo)致猝死，除非合并猛烈的大出血，很顯然，患者沒(méi)有這個(gè)情況。
最讓人懷疑的是，急性病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎，大多數(shù)都是輕微的，而且大多數(shù)都是可以自愈的。臨床表現(xiàn)多樣化，取決于病變的廣泛程度與部位，輕微的可以毫無(wú)征兆，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、甚至猝死，但這屬于極個(gè)別案例。
多數(shù)病毒性心肌炎患者會(huì)有在發(fā)病前會(huì)有發(fā)熱，全身酸痛、咽痛、腹瀉這些癥狀，還可能有胸悶、心悸、乏力、惡心、嘔吐、頭暈等等。
綜上所述，本病例中患兒有嘔吐、腹瀉、乏力等，不見(jiàn)得就一定是“急性腸胃炎”導(dǎo)致的，也有可能是病毒性心肌炎的表現(xiàn)，在沒(méi)有很明顯的胸悶、胸痛、心悸這些表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生不總是能很好鑒別兩者，而且，來(lái)一個(gè)腹瀉、嘔吐的病人，基本上都會(huì)先考慮腸胃炎，很少醫(yī)生會(huì)主動(dòng)把這些癥狀跟心肌炎聯(lián)系起來(lái)，除非患者說(shuō)同時(shí)有胸口不舒服，或者做了心電圖有所提示，或者是心臟聽(tīng)診有所提示。
如果真的是急性重癥心肌炎，患兒的確可能猝死。
很可惜，本例患兒在急診科沒(méi)有做心電圖，我們不能太苛求醫(yī)生，一個(gè)沒(méi)有胸口不舒服（起碼家屬?zèng)]描述、病歷沒(méi)記錄）的兒童，醫(yī)生的確不會(huì)主動(dòng)提出要做心電圖的，成年人那就不一樣。
另外值得懷疑的是，本案例中，醫(yī)生到底有沒(méi)有聽(tīng)診患兒的心肺，到底是不是真的一點(diǎn)異常的心音、雜音都沒(méi)聽(tīng)到，這個(gè)我們不得而知。
也不一定就是這個(gè)心肌炎，多數(shù)心肌炎都會(huì)有發(fā)燒，但這個(gè)患兒體溫是正常的，這個(gè)不大符合，所以只能說(shuō)是一個(gè)懷疑。
其他懷疑的疾病，比如急性心肌梗死（年齡太小，不大可能）、肺栓塞（年齡太小，也不大可能）、主動(dòng)脈夾層（有沒(méi)有先天性情況，不知道，沒(méi)做CT不可能發(fā)現(xiàn)）。大面積腦出血、腦梗塞引起的猝死也不大可能，這些多數(shù)跟高血壓有關(guān)，而高血壓基本上都是中老年人得病，也有可能是先天性血管畸形導(dǎo)致的出血，那就更加不能預(yù)測(cè)了。
如果要想真的搞清楚死因，只能走司法鑒定了，肯定得做尸體解剖檢查。限于李醫(yī)生本人專業(yè)水平，同時(shí)也缺乏更具體的資料，只能作上述分析，如有錯(cuò)誤，煩請(qǐng)讀者指出。
生命無(wú)常，讓人唏噓。
四、該不該用抗生素？
有人問(wèn)，這個(gè)患兒，應(yīng)該用抗生素么？為什么醫(yī)生給用了頭孢曲松鈉？
首先我們得知道，根據(jù)分析，患兒的死因不大可能跟抗生素相關(guān)。但診斷急性胃腸炎的患兒，是否該用抗生素呢？
急性腸胃炎有很多病因，可能是病毒、細(xì)菌、或者理化因素引起，如果是細(xì)菌感染引起的，按理說(shuō)可以用抗生素，如果是病毒導(dǎo)致的，那就無(wú)需用抗生素。抗生素只對(duì)細(xì)菌有效，對(duì)病毒無(wú)效。
從文中病例來(lái)看，患兒大便是黃色稀便，沒(méi)有發(fā)燒，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，這些都提示可能不是細(xì)菌感染引起的腸胃炎（假如是腸胃炎的話），按理來(lái)說(shuō)是無(wú)需使用抗生素的，這屬于濫用抗生素。一個(gè)C反應(yīng)蛋白升高不足以說(shuō)明是細(xì)菌感染。
但話說(shuō)回來(lái)了，我分析患兒的死因跟抗生素使用關(guān)系不大。
急性腸胃炎一般都是對(duì)癥治療，補(bǔ)充點(diǎn)液體，休息，自己就會(huì)恢復(fù)的。
（完）
聯(lián)系客服
