來源:醫(yī)院績(jī)效咨詢新知
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的相關(guān)政策和措施不斷推陳出新。2022—2024年國(guó)家醫(yī)保進(jìn)行DRGs政策落地三步走,要求在2024年前基本覆蓋所有醫(yī)院、病種及醫(yī)?;稹M瑫r(shí),醫(yī)院不得不考慮當(dāng)前外部運(yùn)營(yíng)環(huán)境的變化情況,如三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)、醫(yī)保頻繁的控費(fèi)檢查、衛(wèi)健部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量的嚴(yán)格監(jiān)管等外部事項(xiàng)。在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)環(huán)境方面,關(guān)于《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))指出要以成本和績(jī)效為驅(qū)動(dòng)力提高各家醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。這樣一來,結(jié)合DRGs付費(fèi)背景,運(yùn)用好成本與績(jī)效組合管理工具,不斷推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)改革從“粗放式”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化”,進(jìn)而促進(jìn)院內(nèi)精益管控成本、提質(zhì)增效,為提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展助力。
(一)DRGs助力醫(yī)院推進(jìn)精益管理新模式
DRGs支付方式改革對(duì)醫(yī)院價(jià)值醫(yī)療發(fā)展具有導(dǎo)向性,是醫(yī)改的“重頭戲”,醫(yī)院將面臨新的管理方式變革。DRGs疾病診斷支付的標(biāo)準(zhǔn)化,一方面能更好地監(jiān)管各病種控費(fèi),并鼓勵(lì)醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)管理水平。如患有同一類疾病的患者,在接受治療時(shí)所消耗的醫(yī)療資源同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化,這就促使醫(yī)院要主動(dòng)降低資源消耗從而獲得較多利潤(rùn),保障醫(yī)療安全下不斷縮短住院天數(shù),優(yōu)化醫(yī)療流程,減輕患者非必要的費(fèi)用支出,在控費(fèi)的同時(shí)逐步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。另一方面,DRGs支付下醫(yī)院成本管控應(yīng)當(dāng)升級(jí),在醫(yī)療收入相對(duì)既定的前提下,倒逼醫(yī)院高效利用醫(yī)療資源,規(guī)范醫(yī)療行為,搭建病種成本的管控體系。這必將促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變成本管理思維,發(fā)揮好績(jī)效杠桿作用,促進(jìn)管理改革。因此,DRGs推動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理新模式的深入應(yīng)用。
(二)成本與績(jī)效變革助推醫(yī)院精細(xì)化管理
醫(yī)院加強(qiáng)成本管理是大勢(shì)所趨,這充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)院管理的方向。依據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)),醫(yī)院需結(jié)合成本實(shí)踐工作,探求多種類型的成本核算辦法(項(xiàng)目成本、病種成本等),并在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)與成本控制方面體現(xiàn)出該核算辦法的重要支撐作用,推進(jìn)院內(nèi)運(yùn)營(yíng)管理。結(jié)合DRGs支付,醫(yī)院選擇與病種支付匹配的成本核算方法,能夠保障可持續(xù)發(fā)展,也是支撐醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。結(jié)合關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員待遇的“兩個(gè)允許”政策讓醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員待遇分配上有了一定自主空間,突破了固有模式,為更好建立適合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效分配制度指明了方向。
(一)結(jié)合DRGs付費(fèi)模式,傳統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系需與時(shí)俱進(jìn)
傳統(tǒng)的績(jī)效管理主要通過醫(yī)療項(xiàng)目激勵(lì)及科室成本考核,無法適應(yīng)DRGs付費(fèi)模式下的精益化管理。以科室為核算單元,統(tǒng)計(jì)獲取關(guān)鍵工作量指標(biāo),再結(jié)合醫(yī)務(wù)相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量和效率評(píng)價(jià)結(jié)果的傳統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)模式,忽略了DRGs病組在不同科室的診療方式及資源消耗間的差異評(píng)價(jià)。DRGs指標(biāo)(CMI/RW)能有效評(píng)價(jià)病組之間的診療風(fēng)險(xiǎn)及難度,對(duì)比評(píng)價(jià)分析病種治療方式之間的不同,也是病種成本核算方法落地的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。在DRGs付費(fèi)下,完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系(見表1),加強(qiáng)績(jī)效結(jié)果的反饋監(jiān)督,能夠有效促進(jìn)醫(yī)院及科室的學(xué)科發(fā)展建設(shè),從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
(二)傳統(tǒng)成本核算與DRGs病種成本核算的差異
當(dāng)前績(jī)效考核中,醫(yī)院主要是以科室為歸集對(duì)象,作為成本核算單元,而后加總各個(gè)核算單元計(jì)算醫(yī)院總成本,該核算方法優(yōu)點(diǎn)顯而易見,方便、直觀、可操作性強(qiáng)。但此方法在DRGs支付下參考價(jià)值有限,可結(jié)合DRGs病種付費(fèi)及一些地區(qū)的單病種付費(fèi)政策,探索與支付模式相匹配的病種成本核算方式。
從病種成本核算方法實(shí)踐過程來看,由于患者在疾病治療過程中存在不同程度個(gè)體差異,疾病治療過程具有復(fù)雜性,醫(yī)療項(xiàng)目開展的種類具有多樣性的特征,基于此要理清病種的成本核算單元確實(shí)會(huì)遇到流程、信息化支持程度等管理方面的瓶頸。倘若醫(yī)院規(guī)模較大,準(zhǔn)確計(jì)算并歸集大量的成本核算單元數(shù)據(jù),就得解決實(shí)際工作中成本管理的主要問題。目前,大多數(shù)醫(yī)院更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療診療管理,績(jī)效分配結(jié)果沒有相對(duì)精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)支撐,管理層很難準(zhǔn)確把握醫(yī)院整體的運(yùn)管情況,這需要引導(dǎo)醫(yī)院重視成本管理,投入較多的時(shí)間精力,才能規(guī)范、精準(zhǔn)完成病種成本核算。通過經(jīng)驗(yàn)積累逐步探索適合醫(yī)院精細(xì)化的成本管理模式,也能較好地保障醫(yī)保按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等醫(yī)保政策的實(shí)施,為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供有價(jià)值的決策數(shù)據(jù)分析。
(三)信息化程度有待提高
信息數(shù)據(jù)的處理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作的有力保障。當(dāng)前,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息系統(tǒng)包含多個(gè)信息管理平臺(tái)(如:成本、績(jī)效、人事等),均為單一的管理職能服務(wù),只能提取一類數(shù)據(jù),平臺(tái)之間相對(duì)獨(dú)立,HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)之間互不連通,時(shí)常為取得某個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù),耗費(fèi)大量人工在相關(guān)系統(tǒng)中逐個(gè)導(dǎo)出、加工合并,這樣一來,工作效率低下且容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。在大數(shù)據(jù)時(shí)代,醫(yī)院需要優(yōu)化工作流程,重構(gòu)管理信息系統(tǒng),從而獲得更多有價(jià)值的數(shù)據(jù),提高信息數(shù)據(jù)的利用效率。
效結(jié)果的反饋監(jiān)督,能夠有效促進(jìn)醫(yī)院及科室的學(xué)科發(fā)展建設(shè),從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
(一)基于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)價(jià)值鏈,選取績(jī)效考核方法
從醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)價(jià)值鏈流程(圖1)的關(guān)鍵點(diǎn)著手,結(jié)合各部門的實(shí)際工作職責(zé),可構(gòu)建不同層級(jí)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。重點(diǎn)圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)開展,抓住成本購(gòu)進(jìn)及消耗的重點(diǎn)問題進(jìn)行考核。以下選取平衡積分卡建立關(guān)鍵指標(biāo)績(jī)效考核體系(患者方面:科室病種總工作量、醫(yī)療安全、患者滿意度等指標(biāo);醫(yī)療流程方面:醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量控制等指標(biāo);財(cái)務(wù)方面:重點(diǎn)是分病種的成本效益分析;學(xué)習(xí)成長(zhǎng)方面:科研和教學(xué)水平等)。一方面,績(jī)效制度中明確對(duì)病種成本的考核是當(dāng)前成本控制的關(guān)鍵手段。另一方面,根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)(分解目標(biāo)并與科室簽訂年度綜合目標(biāo)書)動(dòng)態(tài)調(diào)整考核目標(biāo),根據(jù)DRGs病種評(píng)價(jià)選取關(guān)鍵指標(biāo)(CMI、時(shí)間消耗指數(shù)等)納入體系考核,并依次對(duì)指標(biāo)賦值測(cè)算,這樣能有效體現(xiàn)病種的風(fēng)險(xiǎn)及難度,從而幫助醫(yī)院及科室加強(qiáng)病種管理,提高運(yùn)營(yíng)管理水平,同時(shí)結(jié)合醫(yī)療安全質(zhì)量及患者滿意度綜合評(píng)價(jià),更好地發(fā)揮績(jī)效導(dǎo)向作用。
(二)核算公式
DRGs病種績(jī)效分配核算思路:基于各臨床科室病種工作量,列式醫(yī)院近2~3年的歷史績(jī)效發(fā)放情況,測(cè)算每單位值CM的績(jī)效。
(1)科室績(jī)效總額=∑科室病種工作量績(jī)效+手術(shù)與操作績(jī)效±質(zhì)量考核績(jī)效±可控成本變動(dòng)率考核績(jī)效;
(2)科室病種工作量績(jī)效=∑某病例CMxRWx(科室原方案月均績(jī)效發(fā)放情況*30%)/近兩年月均CM值;
(3)手術(shù)、操作績(jī)效=手術(shù)、操作積分x(科室原方案月均績(jī)效發(fā)放情況*70%)/近兩年月均手術(shù)、操作積分;
(4)某病例成本=∑病例醫(yī)療項(xiàng)目成本+∑病例可收費(fèi)材料成本+∑病例藥品成本;
(5)某DRGs病種成本=∑科室出院的各個(gè)病例成本;
(6)可控成本變動(dòng)率=某DRGs病種成本/標(biāo)準(zhǔn)病種成本-1;
(說明:30%、70%根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行調(diào)整;非手術(shù)科室不區(qū)分30%、70%;病種核算從各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目著手,進(jìn)行項(xiàng)目成本歸集與分?jǐn)?,制定?biāo)準(zhǔn)成本,最終將醫(yī)療臨床路徑的診療匯總出病種成本。
(三)臨床路徑管理是病種成本核算的關(guān)鍵.
在DRGs背景下,病種成本管理是被認(rèn)可的主要管理手段,而臨床路徑的規(guī)范也是病種成本核算的基本要求,加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范管理,能減少無效的醫(yī)療服務(wù)及逐利行為,讓患者感受到控費(fèi)的紅利,同時(shí)優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。例如,在符合醫(yī)療行為安全及科學(xué)性的前提下,醫(yī)院考慮選擇疾病治療效果最佳及成本控制最優(yōu)的方案來規(guī)范疾病治療路徑,那么歸入此類病種組的患者既得到了最佳的治療,又降低了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí),需要轉(zhuǎn)變?cè)械囊晃蹲非笫杖朐鲩L(zhǎng),而不顧成本消耗的思想,需做好控制住院天數(shù),利用好醫(yī)保政策,加快推進(jìn)日間手術(shù)病種管理,推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體協(xié)作等方式。如此一來,潛移默化地引導(dǎo)醫(yī)療轉(zhuǎn)向高質(zhì)量的價(jià)值醫(yī)療,節(jié)約醫(yī)療成本,約束逐利行為。由于科學(xué)科技不斷發(fā)展,患者需求提高,加之臨床對(duì)疾病診斷的經(jīng)驗(yàn)逐年積累,臨床路徑管理不可能一成不變,需要醫(yī)院依據(jù)政策導(dǎo)向,動(dòng)態(tài)調(diào)整路徑管理。
(四)搭建DRGs支付模式下的信息化平臺(tái),提升管理水平
在DRGs付費(fèi)下,信息建設(shè)要以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向。一方面,加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)的流程管理,將標(biāo)準(zhǔn)病組嵌入系統(tǒng)形成預(yù)分組與成本核算系統(tǒng)相互呼應(yīng),依據(jù)醫(yī)院執(zhí)行的DRGs病組標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及對(duì)應(yīng)病組的收入成本數(shù)據(jù),逐步測(cè)算出病組的標(biāo)準(zhǔn)成本。另一方面,對(duì)患者整個(gè)治療周期進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),便于抓取并監(jiān)測(cè)到診療行為及收費(fèi)情況。通過大量數(shù)據(jù)對(duì)比分析、智能判斷,可以采用系統(tǒng)跳出對(duì)話框方式,提請(qǐng)醫(yī)生是否按照規(guī)范的臨床路徑進(jìn)行診療(事中控制可以及時(shí)調(diào)整入錯(cuò)路徑等情況),降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減少醫(yī)療浪費(fèi)?;谂R床路徑動(dòng)態(tài)管理特點(diǎn),持續(xù)優(yōu)化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。以信息平臺(tái)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),按照具體核算需求獲取相關(guān)數(shù)據(jù),最終讓項(xiàng)目成本管控與DRGs病組成本管控有效結(jié)合,在控費(fèi)的同時(shí),完整的成本數(shù)據(jù)支撐能較準(zhǔn)確地分析醫(yī)院當(dāng)前病種的盈虧情況,為醫(yī)院及科室未來學(xué)科發(fā)展指明方向。
(五)波士頓矩陣分析病種優(yōu)劣,促進(jìn)并完善病種管理
在醫(yī)院層面,可根據(jù)DRGs病組數(shù)量(CM)與單位病種的成本收益,構(gòu)建DRGs戰(zhàn)略分布象限圖。優(yōu)勢(shì)病組表現(xiàn)為病例數(shù)多、例均收入高,這不僅是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)獲得收益的主要方面,也是學(xué)科發(fā)展的核心力量。該象限的病組,可以結(jié)合醫(yī)療重點(diǎn)學(xué)科的管理機(jī)制,遴選特色病組,并以學(xué)科發(fā)展目標(biāo)為基準(zhǔn),對(duì)該類病組給予更多的績(jī)效體現(xiàn)。潛力病組表現(xiàn)為病例數(shù)有限,例均收入高。深入分析不難發(fā)現(xiàn),受分級(jí)診療的影響,一些常見疾病資源消耗在二級(jí)以下的醫(yī)院已經(jīng)分流,醫(yī)院需要擴(kuò)大病源影響力,增加患者人次,持續(xù)用好宣傳工具。就重點(diǎn)病組和劣勢(shì)病組分析而言,著重找到成本資源耗費(fèi)大的癥結(jié)點(diǎn),采取必要的管控干預(yù)。尤其關(guān)注病例數(shù)量較多的重點(diǎn)病組,該類虧損病組,會(huì)增加醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),若嚴(yán)重虧損金額較大,必將影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。該類病組需要精準(zhǔn)施策,對(duì)于符合分級(jí)診療政策的重點(diǎn)病組,不下轉(zhuǎn)的科室予以績(jī)效處罰。但實(shí)際工作中,不難發(fā)現(xiàn)一些收費(fèi)病組定價(jià)過低但是CMI較高,存在價(jià)值扭曲現(xiàn)象,績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)給予充分鼓勵(lì)并及時(shí)補(bǔ)償相應(yīng)的人員勞務(wù)付出。
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