世界衛(wèi)生組織將肺癌肉瘤（PC）歸類為細(xì)胞分化差的肉瘤樣癌的一種亞型，肺癌肉瘤（PC）是一種罕見(jiàn)且高度惡性的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），對(duì)放化療不敏感，PC在臨床實(shí)踐中非常罕見(jiàn)且侵襲性強(qiáng)，預(yù)后也較差。為晚期 PC 患者確定有效和安全的治療方法是一個(gè)緊迫的臨床問(wèn)題。
今天，小編就為您解析一位 88 歲的 PC 不能手術(shù)且有腦梗死病史的患者，該患者在接受了10個(gè)月的一線安羅替尼聯(lián)合立體定向放射治療 (SBRT) 治療后，腫瘤有了顯著改善達(dá)到部分緩解 (PR)。
立體定向放療，就是通過(guò)多個(gè)角度將x射線瞄準(zhǔn)一個(gè)小病灶進(jìn)行集中照射，它的前提是建立在精準(zhǔn)定位的基礎(chǔ)上。相比于手術(shù)，立體定向放射治療無(wú)創(chuàng)、無(wú)麻醉、無(wú)痛苦，而且相對(duì)來(lái)講風(fēng)險(xiǎn)也比較小，對(duì)一些高齡的老年人患者更適合。而安羅替尼作為一種口服、新型的小分子多靶點(diǎn)TKI，安羅替尼能夠有效抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）等激酶，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。在既往非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、小細(xì)胞肺癌（SCLC）以及軟組織肉瘤當(dāng)中，安羅替尼的療效及安全性研究均取得了非常好的效果。
案 例 報(bào) 告
一名 88 歲男性患者，吸煙 60年，于 2020 年 8 月發(fā)生腦梗塞。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示左上葉病灶 11.0 cm × 5.6 cm，胸膜可見(jiàn)壞死。圖 1）。組織學(xué)檢查顯示鱗狀細(xì)胞癌和骨肉瘤，提示癌肉瘤。免疫組織化學(xué) (IHC) 顯示異上皮細(xì)胞巢對(duì) P40、PCK、CK5/6、SATB2、SMA（部分）呈陽(yáng)性，而對(duì) TTF-1、CK7、Dcsmin、CD34、STAT6、ALK-V 和 ROS-1 呈陰性。我們的基因檢測(cè)方法顯示EGFR、ALK、ERBB2、BRAF、MET、ROS1、RET和KRAS均為野生型且未擴(kuò)增。因此診斷為左上葉肺癌肉瘤（cT4N0M0 II期AJCC 8th）。
圖 1胸部 CT 掃描顯示左上肺葉病變，診斷時(shí)（ A和B ） ，安羅替尼治療 3 個(gè)月后（ C和D ），安羅替尼治療 9 個(gè)月后（ E和F）。
經(jīng)機(jī)構(gòu) MDT 小組審查后，該患者被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)。2020年10月，每天口服安羅替尼10mg，同時(shí)聯(lián)合SBRT治療。大體病灶的最大強(qiáng)度投影定義為大體腫瘤體積（GTV）。計(jì)劃目標(biāo)體積 (PTV) 是根據(jù) GTV2 確定的，邊緣為 5 mm，GTV1 沒(méi)有 PTV。使用體積調(diào)制弧治療 (VMAT) 進(jìn)行治療。在目標(biāo)區(qū)域（圖 2 ）使用了同時(shí)整合的加強(qiáng)放射治療（SIB），這種接近腫瘤缺氧中心的方法可能有利于治療耐藥克隆，同時(shí)還允許對(duì)正常組織安全的較低輻射劑量。2GTV1= 65.5 Gy/10F [生物等效劑量 (BED) =109.4 Gy]。GTV2=50 Gy/10F (BED=75 Gy)。SBRT 計(jì)劃進(jìn)行了優(yōu)化，以實(shí)現(xiàn) 100% 的 D95 PTV（95% 體積接受的劑量）。平均雙側(cè)肺劑量為 8.3 Gy。接受 5 Gy (V5) 劑量的肺部分為 46.8%，10 Gy (V10) 為 35.3%，20 Gy (V20) 為 11.8%。對(duì)脊髓的最大劑量為 6.9 Gy。在整個(gè)治療期間，患者對(duì)治療的耐受性良好，沒(méi)有 2-5 級(jí)毒性。3 個(gè)月和 9 個(gè)月后胸部 CT 掃描病灶縮小，反應(yīng)評(píng)價(jià)為 PR（圖 1 ）。安羅替尼治療正在進(jìn)行中，在此期間，患者出現(xiàn)了 2 級(jí)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)升高的血壓、便秘和其他不適。影像學(xué)顯示 PR 無(wú)≥3 級(jí)不良反應(yīng)。
圖 2治療計(jì)劃：SIB 技術(shù)的 GTV 圖像；內(nèi)部區(qū)域?yàn)?GTV1，劑量為 65.5 Gy（紅色），外圍區(qū)域?yàn)?GTV2，劑量為 50 Gy（粉紅色）。
討 論
肺癌肉瘤由非小細(xì)胞肺癌（尤其是鱗狀細(xì)胞癌或腺癌）和異質(zhì)肉瘤成分（如橫紋肌肉瘤和軟骨肉瘤）組成。占胸部惡性腫瘤的不到1%。在一項(xiàng)使用 SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的研究中，從 1973 年到 2012 年分析了 411 名 PC 患者。中位年齡為 67 歲，與非局部疾病患者相比，局部疾病患者的總生存期 (OS) 為 31 個(gè)月vs 6 個(gè)月，提示晚期癌肉瘤患者的預(yù)后極差。對(duì)于晚期或不能手術(shù)的肺癌肉瘤患者，標(biāo)準(zhǔn)治療策略尚未明確，尤其是對(duì)老年患者。
由于PC的稀有性，目前還沒(méi)有基因檢測(cè)和靶向治療的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)。然而，一些使用抗腫瘤血管生成治療的個(gè)別報(bào)告顯示了一些療效。Tanimoto 等人報(bào)道了一個(gè)用帕唑帕尼治療的轉(zhuǎn)移性病例，其無(wú)進(jìn)展生存期 (PFS) 為 6 個(gè)月。此外，另一例病例報(bào)告使用阿帕替尼聯(lián)合內(nèi)皮抑素治療 PC，PFS 長(zhǎng)達(dá) 6 個(gè)月。目前肺肉瘤的抗腫瘤血管生成治療主要作為二線或以上的治療。它顯示出臨床益處，但 PFS 有限。本例患者接受一線安羅替尼聯(lián)合SBRT治療，PFS長(zhǎng)于抗腫瘤血管生成治療的報(bào)道。安羅替尼是一種用于腫瘤血管生成和生長(zhǎng)的小分子、多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑。ALTER0303 研究報(bào)告稱，與安慰劑相比，晚期難治性 NSCLC 的三線安羅替尼可顯著延長(zhǎng) OS（9.6 個(gè)月 vs 6.3 個(gè)月）和 PFS（5.4 個(gè)月 vs 1.4 個(gè)月）。
由于年齡和腦梗塞病史，此處報(bào)告的患者無(wú)法接受手術(shù)治療。在過(guò)去的十年中，SBRT 已成為無(wú)法手術(shù)的肺癌的有效治療方法。它已被證明提供優(yōu)于傳統(tǒng)分割放射治療的生存益處，特別是對(duì)于老年寡轉(zhuǎn)移患者。有一些報(bào)告表明 SBRT 對(duì)軟組織肉瘤可能是安全有效的。Huang 等人報(bào)道了一例 80 多歲的 PC 患者接受 SBRT 治療，劑量為 60 Gy，分 8 次（每次 7.5 Gy）。治療評(píng)價(jià)為PR，持續(xù)2年。因此，SBRT 是醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)的 PC 患者的有效局部治療。
安羅替尼最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括高血壓、手足綜合征 (HFSR)、疲勞、腹瀉和厭食。在這種情況下，沒(méi)有出現(xiàn)需要停藥或減少劑量的不良事件，表明安羅替尼對(duì)老年患者是安全的。
綜上所述，癌肉瘤（包括鱗狀細(xì)胞癌和骨肉瘤成分）是一種罕見(jiàn)的NSCLC亞型，在診斷和治療上存在困難和局限性。在目前的病例中，盡管高齡和腦梗死，SBRT聯(lián)合口服安羅替尼的使用是有效和安全的。PFS已持續(xù)10個(gè)月，治療未引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是仍然需要大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)。
參考資料：
https://www.dovepress.com/first-line-anlotinib-combined-with-stereotactic-body-radiation-therapy-peer-reviewed-fulltext-article-CMAR#
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