文｜藍江
摘自｜《求是學刊》2022年第2期
（?？隆杜R床醫(yī)學的誕生》導讀）
從相似性的圖表到知識型的裝置
——重讀?？碌摹杜R床醫(yī)學的誕生》
內容摘要：在新冠疫情時代，我們或許可以通過重讀?？碌摹杜R床醫(yī)學的誕生》來反思現(xiàn)代醫(yī)學知識是如何建立起來的，福柯重點關注了18世紀末19世紀初醫(yī)學知識體系的變化，從18世紀的以相似性的圖表為主體的分類醫(yī)學，經(jīng)過大革命和拿破侖政府時期的社會醫(yī)學，建立了將病人、窮人、異常之人隔離起來的現(xiàn)代大型醫(yī)院，并在醫(yī)學的臨床實踐中形成了以征候關系為基礎的現(xiàn)代醫(yī)學知識型。這種新生的醫(yī)學知識型通過醫(yī)生的普遍性的目光的凝視，懸置了個體身體的個別差異，將病患的身體納入到普遍的醫(yī)學知識型的裝置之中，從而實現(xiàn)了臨床醫(yī)學知識體系的科學性權力，也彰顯出背后不可見的醫(yī)學知識型的實證性裝置的存在。
在新冠疫情之中，今天我們已經(jīng)習慣了這樣的場景。
我們在進入火車站候車大廳或者機場時，當我們要去往另一座城市時，我們都需要出具48小時內的核酸檢測報告。在疫情中，對于絕大多數(shù)人來說，這不僅是習以為常的事情，更是理所當然的要求，因為準確的核酸檢測，可以將潛在的感染者與健康的人區(qū)分開來。核酸檢測為陽性的人，無論是否有癥狀，他的健康碼都會變成紅色，而他的行為和活動區(qū)域自然也受到了一定的限制。不過，我們是如何依賴于那些檢測報告的數(shù)值，將人們區(qū)分為潛在的感染者和健康的人的？我們如何相信這些數(shù)字所代表的科學性？而我們之所以相信這些數(shù)字的科學性的前提是，我們無法用自己的主觀判斷和感知來決定我們是否是一個新冠的感染者。
與之類似，我們今天依賴于一年一度的體檢，在體檢中匯報出來的各種數(shù)值，直接向我們呈現(xiàn)出一個我們無法感知，無法看見的身體，一個不那么健康的身體。盡管我們一直感覺不到身體的異樣，但這些數(shù)值建構了我們身體中潛在的危險，血糖、轉氨酶、甘油三脂、血尿酸、尿蛋白等等，似乎在向我們講述一個完全不同的身體，一個看不見的身體。這就是臨床醫(yī)學為我們建構的一個現(xiàn)代醫(yī)學的知識體系下的身體，一個用醫(yī)學科學的尺度建立起來的認識我們自己健康狀態(tài)的體系，我們自己的身體也只有在這個框架下，才能被納入到現(xiàn)代醫(yī)學的考量之中，這里與我們的身份無關，與我們具體是誰無關，這些數(shù)值只關乎我們的身體的指標，而這些指標就是作為個體和集體的臨床醫(yī)學所關注的對象，臨床醫(yī)學的醫(yī)生用他們特殊的凝視將我們的身體轉化為他們醫(yī)學知識體系的一部分，讓我們身體在他們的凝視下變得可見、可讀、可以理解。
這或許是?？乱珜憽杜R床醫(yī)學的誕生》的原因，按照福柯的知識年譜，1963年出版的《臨床醫(yī)學的誕生》正好介于福柯早期的轟動一時的作品，即他的《古典時代瘋狂史》，這部1961年的作品，甫一上市，就在法國掀起了一陣關于瘋癲和理性問題的討論。然而，?？滤坪跻猹q未盡，他試圖將《古典時代瘋狂史》的相關結論延伸到整個醫(yī)學領域，看看18-19世紀的關于精神病學的相關話語的誕生，是否與現(xiàn)代醫(yī)學科學話語的誕生是對應的。在撰寫《臨床醫(yī)學的誕生》的過程中，福柯已經(jīng)十分肯定了這個結論，以致于他十分大膽地將這個結論再次做出延伸，拓展到整個現(xiàn)代社會的科學話語的建立，這就促使他后來，即在1966年出版了他最重要的著作之一——《詞與物》。換言之，《臨床醫(yī)學的誕生》正好處于?？聫脑缙诘寞偘d研究向更為成熟的認識型、考古學和譜系學研究的銜接點上。然而，《臨床醫(yī)學的誕生》的影響力卻遠遠不及《古典時代瘋狂史》和《詞與物》，也趕不上后來出版的《知識考古學》和《規(guī)訓與懲罰》，甚至無法與?？潞笃谠诜ㄌm西學院的講座集中的《必須保衛(wèi)社會》、《領土、安全與人口》《生命政治的誕生》。然而，在今天的疫情背景下，或許我們有一個新的契機，讓我們可以重新閱讀和審視?？碌倪@部早期的作品，在《臨床醫(yī)學的誕生》的目光下發(fā)現(xiàn)面對后疫情時代的生命政治的潛在線索。
一、相似性的圖表：臨床之前的分類醫(yī)學
?？潞芟矚g使用類比的寫法作為書的開頭。在《詞與物》的開頭，?？乱肓艘粋€曾經(jīng)被博爾赫斯介紹過的所謂的“中國古代的百科全書”，然而里面的條目我們見到了會十分瞠目結舌，因為今天的我們已經(jīng)完全無法理解這樣的條目。同樣，在《規(guī)訓與懲罰》的開頭，他將1757年因刺殺皇帝路易十五而在格列夫廣場上被四馬分尸的達米安的酷刑，與八十年后，列昂·福歇開辦的“巴黎少年犯監(jiān)管所”作為了對比，讓我們看到了在短短幾十年里，在現(xiàn)實社會中發(fā)生了顛覆性的變化。這種寫法自然也被應用在《臨床醫(yī)學的誕生》一書中。在書的開頭，?？乱肓藘晌蛔髡叩奈恼碌膶Ρ?，一位是波姆（Pomme），他在1769年的《兩性氣郁病癥論》中將女性身體內的某種膜狀物比作為“濕羊皮紙”，而僅僅在五十年多年之后，即在1825年，另一位作者貝勒（Bayle）在《精神疾病新論》中明確指出了這種膜實際上是一種“淡黃色的蛋白膜”。
?？赂械襟@奇的問題并非是波姆和貝勒兩人孰對孰錯，而是對于同一個對象，即一種生物膜，兩個作者有著完全不同的表述，一種是類比性的表述，而另一種接近于近代醫(yī)學科學的知識表述。這就是福柯引入問題的所在：“因為貝勒每一個詞句都具有質的精確性，把我們的目光引向一個具有穩(wěn)定可見性的世界，而波姆的描述則缺乏任何感官知覺的基礎，是用一種幻想的語言對我們說話。但是是什么樣的基本經(jīng)驗致使我們在我們的確定性的知識的層面下，在產生這些確定性知識的領域里確立了這種明顯的差異呢？我們怎么能斷定，十八世紀的醫(yī)生沒有看到他們聲稱看到的東西，而一定需要經(jīng)過幾十年的時間才能驅散這些幻想的圖像，在它們留下的空間里揭示出事物真實的面貌？”當然，在今天已經(jīng)熟悉了醫(yī)學科學話語的我們，在傾向上，或許會認為貝勒的描述更接近于真實的生理組織狀態(tài)，但問題在于，我們認為這些醫(yī)學話語（即貝勒的描述）為真實的基礎究竟是什么，我們?yōu)槭裁催x擇了將波姆的描述視為奇形怪狀的幻想？
?？抡J為，在18世紀末的時候，發(fā)生了一場醫(yī)學知識上的突變，讓人們不再相信那些幻想式的醫(yī)學話語，不再相信什么“濕羊皮紙”一樣的描述，而是轉向了一種“真實”的醫(yī)學話語，而這種“真實”的醫(yī)學話語也在引導著后來的醫(yī)學研究和實踐，建立了醫(yī)學上可見與不可見的區(qū)分，也因此建立了一種基于臨床醫(yī)學的特殊的“醫(yī)學感知”，現(xiàn)代臨床的醫(yī)生可以感知到千百年來醫(yī)學所無法感知到的東西。
在這里，福柯提出來在18世紀分類醫(yī)學（médecine classificatrice）與后來的臨床醫(yī)學的區(qū)別。在分類醫(yī)學的階段，是一個沒有深度的階段，它們只能觀察到比較淺層次的經(jīng)驗上的癥狀，而無法對這些癥狀進行窮根究底。這也是?？聻槭裁磳⒎诸愥t(yī)學稱之為“歷史”的醫(yī)學，而不是“哲學”的醫(yī)學的原因所在。用?？碌脑拋碚f，“人們基本上是在一個沒有深度的投影空間，一個只有重合而沒有發(fā)展的空間中感知疾病。這里只有一個平面，一個瞬間。真相最初是在一種表面上展現(xiàn)出來的……分類醫(yī)學說提供的第一種結構就是這種永遠保持同時性的平面?！币簿褪钦f，在分類醫(yī)學階段，醫(yī)生只能簡單地觀察到一些簡單的癥狀的同時關聯(lián)，比如說，對于胸膜炎來說，會同時出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸困難、咳嗽以及側胸疼痛等癥狀。難么，一旦有一個病人向醫(yī)生陳述了他具有這些主觀感受，那么醫(yī)生便可以將這些同時性的癥狀診斷為胸膜炎。至于胸膜炎是人體的何種機制導致的，存在什么樣的功能性原因，這并不是分類醫(yī)學著重考察的內容。
有趣的是，?？略谔岬?8世紀的分類醫(yī)學時，他也提到了相似性（ressemblants）。如果對福柯的著作十分熟悉的話，會發(fā)現(xiàn)在他隨后的 《詞與物》中，他認為相似性思維在人類知識發(fā)展的歷史上，占據(jù)著十分重要的地位。?？轮赋觯骸跋嗨菩栽谖鞣轿幕R中一直起著創(chuàng)建者的作用。正是相似性在很大程度上引導著對聞不到你的注解和解釋，正是相似性才組織著符號的游戲，使人類關于種種可見的和不可見的事物的知識成為可能，并引導著對這些事物進行再現(xiàn)的藝術?！睂τ诩膊《?，它并不會向我們直接展現(xiàn)出其背后的奧秘，相反，它只能借助一系列的具有相似性的癥狀表現(xiàn)出來，而醫(yī)生通過對病人的經(jīng)驗性觀察，將這些同時性出現(xiàn)的要素或癥狀分成一類，并在這個類別之下，所有癥狀以圖表（tableau）的方式呈現(xiàn)出對應的疾病。
換言之，當一個病人去找醫(yī)生看病時，醫(yī)生心目中就是一系列的圖表，他按照這些圖表的序列來對觀察病人的各種癥狀的認識，從而以這種相似性的結構圖表來再現(xiàn)病人的身體，“我們在這里面對的是一些構型復合體及其派生體。疾病的本質是借助于它們，再加上自身在平面圖像上的結構，而表露在濃重緊密的機體實體上，并具體化于這種實體中。”也就是說，通過這種圖表式地再現(xiàn)，相應的相似性的結構也呈現(xiàn)在真實的機體實體，即病人的身體上，而病人能否得到有效治療也依賴于這種圖表對病人身體的再現(xiàn)。
值得注意的是，這種圖表式的再現(xiàn)，事實上并不要求與后來的科學的醫(yī)學知識那樣連貫性的聯(lián)系。相反，?？戮褪且环N非連貫性的知識體系中來審視分類醫(yī)學中的知識圖表的。由于不同的分類，在不同的疾病之中，實際上不存在一而貫之的醫(yī)理，相反，這些對疾病的分類醫(yī)學解釋，存在著諸多相悖和不連貫的地方，唯有到后世的比夏的解剖學和哈維的《血液循環(huán)論》，才真正奠定了現(xiàn)代醫(yī)學科學和生命科學的連續(xù)性知識的基礎，這也是?？略诎屠韪邘煹睦蠋熆导R姆對現(xiàn)代生理學的指控，因為生理學完全建立在一種連續(xù)性的標準基礎上，從而將醫(yī)生的責任在于讓處于病態(tài)的癥狀恢復到生理的正常狀態(tài)。
康吉萊姆說道：“現(xiàn)代生理學，呈現(xiàn)為與荷爾蒙調節(jié)和神經(jīng)功能調節(jié)有關的功能常數(shù)的經(jīng)典匯集。這些常數(shù)被稱為正常，因為它們確定了一般性的 特征，其中一大部分通常都可以觀察到。然而，它們被稱為正常，還因為它們完美地進入了被稱為治療的那個標準化的活動。生理學常數(shù)，因此在統(tǒng)計學意義上意味著正常。這是一個描述性的意義，而從治療學的意義上講，它是一個標準化的意義?！倍谶@個時候，分類醫(yī)學呈現(xiàn)為一種圖表型的結果，這也是福柯在《詞與物》中認定的18世紀知識的核心，即“在組織起一系列因果性和歷史以前，西方文化的知識型已經(jīng)展示了一個圖表區(qū)域，在這個區(qū)域里，該知識型不停地從秩序之能確定的形式漫游到最復雜的分析?！?br>
我們或許可以在分類醫(yī)學的意義上來重新理解中國的傳統(tǒng)醫(yī)學。例如，在張仲景的《傷寒論》中，他曾指出中醫(yī)的要義在于“夫天布五行，以運萬物，人稟無常，以有五藏，經(jīng)絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極。”不難看出，張仲景對于醫(yī)學的理解，并不是一個獨立的領域，它在本體論上，依賴于中國哲學中的五行和陰陽辯證。于是，他對各種疾病的劃分，也是依照這種玄學思想來展開的，例如，《傷寒論》中的核心結構是六脈的經(jīng)絡學說，這實際上就是?？乱饬x上的相似性的圖表。對于張仲景來說，任何疾病都需要在這種六脈經(jīng)絡的相似性的圖表中進行再現(xiàn)，并在圖表中展現(xiàn)為中病癥（如太陽病、陽明病等）。
在《傷寒論》中，所有的病癥依次被歸納為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六脈疾病，例如少陽病的類別，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸，一云躁?！蔽覀児们也徽摗秱摗分幸勒樟}分類各種疾病是否符合現(xiàn)代醫(yī)學知識，我們看到的是，張仲景賦予了六脈一種原始結構，也就是福柯后來所說的：“在分類醫(yī)學中，疾病具有與生俱來的，與社會空間無關的形式和時序。疾病有一種'原始’性質，這既是其真實的性質，又是其最規(guī)矩的路線，它是孤立存在的，不受任何干擾，也沒有經(jīng)過醫(yī)學的加工，它顯示了自身本質如同植物葉脈一般的有序脈絡?！币簿褪钦f，在分類醫(yī)學之下，醫(yī)生的目光，即中醫(yī)的望聞問切之術，實際上就是試圖用分類的圖表再現(xiàn)出病人的身體，如果病人的身體能夠在這個圖表中出來，便成為了可以治療的對象，相反則成為疑難雜癥，變成無法歸類的不連續(xù)性。分類醫(yī)學，并不在于針對具體個體的身體進行探究，而是將醫(yī)生的目光鎖定在一個相對封閉的知識空間中，盡管有張仲景的“變化難極”，但根本的事實是，越來越多病人的身體和癥狀無法處在他們的分類圖表之下，也無法按照他們的理想的類型來再現(xiàn)病人的身體 。
換言之，一旦病人被集中起來，他們的病理學擊中沖擊分類醫(yī)學的圖表時，意味著一個新的歷史門檻的來臨，這個歷史門檻不僅僅是醫(yī)學科學進入到現(xiàn)代知識型的先聲，這種知識型不僅出現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學知識領域，也出現(xiàn)在傳統(tǒng)的語文學、博物志和財富分析等領域。在后來的《詞與物》中，?？驴吹搅?8世紀末到19世紀初的這道門檻，它不僅將分類醫(yī)學推向了更科學的醫(yī)學話語，也將傳統(tǒng)語文學、博物志和財富分析變成了現(xiàn)代語言學、生物學和政治經(jīng)濟學。在這個意義上，我們甚至可以說，《臨床醫(yī)學的誕生》就是醫(yī)學版的《詞與物》。不過，在以相似性的圖表為基礎的分類醫(yī)學走向更具有科學臨床醫(yī)學的過程中，還有一個無法繞過的中間階段，福柯稱之為“社會醫(yī)學”（médecine sociale）
二、社會醫(yī)學下的生命政治
熟悉法國歷史的讀者不難看出，在《臨床醫(yī)學的誕生》一開篇的兩位作者之間，雖然只有五十年的間隔，但里面卻夾雜了一個非常重要的歷史事件——法國大革命。法國大革命以及之后的督政府、執(zhí)政府和拿破侖統(tǒng)治期間，正好是法國醫(yī)學從分類醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的關鍵時期，但是這個過渡卻不是直線式的過渡，而是經(jīng)過了一個歷史的轉折，即在大革命政府到拿破侖統(tǒng)治下的法蘭西的社會醫(yī)學的階段。
對于這個“社會醫(yī)學”的階段，在后來的?？轮髦?，有一個更為明確的名稱——生命政治學（bio-politique）。的確，在《臨床醫(yī)學的誕生》一書中，福柯完全沒有使用生命政治一詞，也沒有與之對應的“生命權力”（bio-pouvoir）的概念。這些概念是在《必須保衛(wèi)社會》和《性史》第一卷中建立起來的。例如，在《必須保衛(wèi)社會》中，福柯看到：“從18世紀末開始，人們對這些現(xiàn)象負起責任，導致了這樣一種醫(yī)學的建立，其主要職能是公共衛(wèi)生，包括協(xié)調醫(yī)療、集中信息、規(guī)范知識機構，它還開展全民衛(wèi)生學習和普及醫(yī)療事業(yè)的運動?！痹谀抢铮？聦⒄畬嵤┑倪@一權力，即施加在個體的生物性身體和衛(wèi)生醫(yī)療上的管制的權力，稱之為“生命權力”，而圍繞這種生命權力建立起來的政治就是生命政治學。
盡管在福柯的講座中，生命政治與規(guī)訓和人口統(tǒng)計學密切相關，但是，在后來的許多講座中，生命政治都涉及到一個基本現(xiàn)象，國家權力開始介入到醫(yī)學、治療和衛(wèi)生方面，尤其在重大疫情中，國家權力直接接管了醫(yī)生和衛(wèi)生防疫部門的權力，這樣國家治理變成了生命政治治理。與此同時，由于醫(yī)學的培訓不再是純粹的知識性培訓，在培訓和教育中，他們也接受了這種國家行政和治理方面的知識，自覺地將他們的使命與國家的使命聯(lián)系在一起。于是，生命政治事實上在現(xiàn)實的歷史過程中由兩個方面的內容構成，即國家權力對醫(yī)學和治療的接管，另一方面是醫(yī)生和醫(yī)學教育主動與國家權力聯(lián)系起來，讓19世紀的政治治理從一開始就具有明確的生理學和醫(yī)學的痕跡。于是，對于?？聛碚f，一旦人口、衛(wèi)生防疫、城市規(guī)劃等方面考慮到生物性生命和防疫性因素，即如何“讓人活”（faire vivre）的因素之后，政治自然就成為了生命政治。
不過，在1963年的《臨床醫(yī)學的誕生》中，福柯并沒有這樣明確的生命政治的定義和觀念，但是，在這個階段上他所收集的材料，顯然與后來的生命政治學有著密切的關聯(lián)。我們需要回到《臨床醫(yī)學的誕生》的文本，來看一下其中?？绿岬降纳鐣t(yī)學何以與生命政治形成了關聯(lián)？對于社會醫(yī)學的生命政治性質，我們可以分成兩個方面來思考：
首先，在大革命和拿破侖時期，醫(yī)生的教育不僅僅是為了以后能開辦診所，接診病人，實現(xiàn)他們醫(yī)療事業(yè)的執(zhí)業(yè)。其實，對于當時的政府而言，他們十分希望這些醫(yī)學教育的學生和專業(yè)人士進入到政治權力當中，參與政治治理，即他們希望讓醫(yī)學被正規(guī)化或政治化。尤其在拿破侖政府期間，政府不僅希望在道德和精神上為法蘭西公民樹立典范，也希望通過醫(yī)學，來建立一種與國家命運密切相關的生命權力，?？绿岬剑?/span>
它們曾經(jīng)起了重要作用，通過把醫(yī)學與國家的命運聯(lián)系起來，揭示了醫(yī)學的一種積極意義。醫(yī)學沒有停留在原先的狀態(tài)，即對“無數(shù)疾病進行枯燥和傷感的分析”，或者說那種可疑的否定之否定，而是被賦予了一種崇高的任務：在人們的生活中確立健康、美德和幸福的正面地位，醫(yī)學的責任包括，在勞動中穿插節(jié)慶，提倡平和的情感，監(jiān)視讀物和劇院的內容，檢查婚姻的前提，即結婚不應處于自私的目的，不應出于一時的沖動，而應建立在保證幸福的唯一持久的條件上，即對國家有利。
醫(yī)學不應僅僅是一類康復技術和相應的知識，它也應該包括關于健康人的知識，即對“無病之人”的研究和對“標準人”的界定，為了對人類的生存進行管理，醫(yī)學采取了一種規(guī)范姿態(tài)，這使它不僅有權對如何健康地生活給出各種忠告，而且還有權發(fā)布個人以及社會在身體和道德關系方面的標準。醫(yī)學立足于那個邊緣的、但對現(xiàn)代人是至高無上的領域。在那個領域里，某種平靜的感官幸福名正言順地與整個國家的秩序、軍隊的活力、人民的生殖能力以及堅韌的勞動力聯(lián)系在一起。
從這段文字中，不難看出，大革命和拿破侖時期的醫(yī)學，已經(jīng)早已超出了之前以及我們今天對醫(yī)學的某種定義，醫(yī)學不僅僅在于治療，而且在于梳理一種標準的規(guī)范，它不僅將個體的健康作為醫(yī)學的對象，也將整個社會的健康和衛(wèi)生作為治療的對象。在這個意義上，醫(yī)學變成了超越了個體身體的醫(yī)學，變成了一種以國家名義進行的社會醫(yī)學，醫(yī)學的存在不僅僅是醫(yī)療和拯救病人，而且在于為革命時代之后的法蘭西帶來一種領先歐洲的新風尚，為所有的法國人帶來一種人之為人的規(guī)范，讓每一個人按照這種新的道德的和衛(wèi)生的新生活規(guī)范來塑造生命。對于當時的革命政府和拿破侖政府而言，一旦在法蘭西確立了“標準人”的界定，樹立了正確生活、婚戀、繁衍的規(guī)范，法國就變成了新法國，也讓法國成為了世界文明的垂范。
顯然，?？率种匾曔@個“社會醫(yī)學”的概念，以致于1974年他在巴西的里約熱內盧州立大學的一次講座中，他模仿自己的《臨床醫(yī)學的誕生》的標題，給出了一個題為“社會醫(yī)學的誕生”（La naissance de la médecine sociale）的講座。但與《臨床醫(yī)學的誕生》不同的是，?？略谶@次講座中，已經(jīng)明確地將社會醫(yī)學定義為“生命政治”，福柯說：“資本主義并沒有導致從集體醫(yī)療到私人醫(yī)療的轉變，而恰恰相反；在19世紀末和19世紀初發(fā)展起來的資本主義，首先將第一個對象，即身體，作為生產力、勞動能力的一種功能社會化。社會對個人的控制不僅是通過意識或意識形態(tài)進行的，也是在身體里和用身體進行的。
對資本主義社會來說，最重要的是生命政治，是生物的、體質的、肉體的。身體是一種生命政治的事實；醫(yī)學是一種生命政治的策略?！币舱且驗槿绱耍？驴吹?，國家直接涉足了對人民健康（或者說身體）的監(jiān)控和規(guī)訓，而在這個時期，也誕生了衛(wèi)生（salubrité）的概念，在1790-1791年間，大革命政府要求法國各省和主要城鎮(zhèn)都要成立“國民衛(wèi)生委員會”，而之所以成立這樣的委員會就在于改變人們的衛(wèi)生觀念，形成衛(wèi)生習慣，因為“衛(wèi)生的含義與健康的含義不同，而是指環(huán)境及其構成要素的狀態(tài)，而這些正是改善健康的因素。衛(wèi)生是確保個人最佳健康的物質和社會基礎。與此相關的是公共衛(wèi)生的概念，它是一種控制和改變環(huán)境要素的技術，這些要素可以促進健康，也可以相反，損害健康。衛(wèi)生和不衛(wèi)生指的是事物和環(huán)境的狀態(tài)，因為它們影響健康：公共衛(wèi)生是對這種環(huán)境的政治科學控制?！?br>
其次，如果說“國民衛(wèi)生委員會”之類的政治性機構旨在建立一種社會醫(yī)學，即一種健康良善的社會整體，那么這個整體的意義不僅僅要塑造符合衛(wèi)生和精神規(guī)范的新主體，也需要將那些不正常的，不規(guī)范的個體隔離開來，進行治療。于是，社會醫(yī)學獲得了生命政治的第二個含義。?？驴吹剑骸霸谶@種為了確保監(jiān)控的連續(xù)性而由許多醫(yī)學機構組成的構型中，醫(yī)院應該占有一席之地。不僅是因為一些病人沒有家庭，需要有醫(yī)院，而且為了防止傳染以及為了處理一般'日常’醫(yī)學無法處理的'異?！∪?，也需要有醫(yī)院。這里人們可以再次發(fā)現(xiàn)泰農和卡巴尼斯的影響。
醫(yī)院就其一般形式而言都帶有悲慘貧苦的印記，但在地方上卻顯得是一種不可或缺的保護手段。保護健康人免受疾病侵害，保護病人免受外行的土方偏方的侵害，保護病人，以免他們互相感染?！边@意味著，在法國大革命時期出現(xiàn)的新式醫(yī)院，一開始的目標并不是救助病人，而是為了隔離不正常的人，這就像福柯在《古典時代瘋狂史》中指出的現(xiàn)代精神病院的成立并不是為了醫(yī)療瘋癲的疾病，而是為了將這些不正常的人隔離開來，讓正常的符合規(guī)范的人可以免受他們瘋癲思想和行為的影響，從而保障整個現(xiàn)代資本主義社會的良序運行。?？抡劦剑骸白诮炭駸釋е碌牟环?、拒不工作和偷竊，是對抗資產主義社會及其價值觀的三種重大罪行，即使瘋癲所致也不能寬宥。它們應受到最徹底的禁閉，受到最嚴厲的排斥，因為它們都表現(xiàn)出對道德和社會一律化的抗拒，而這種一律化正是皮內爾的瘋人院的存在理由?！?br>
和現(xiàn)代精神病院的建立一樣，現(xiàn)代醫(yī)院的主要職能是隔離，與被社會醫(yī)學認定為健康的社會整體秩序的隔離，不然病人的身體來感染整個社會整體的健康。因此，在18世紀末的醫(yī)院中，我們看到的不是人道主義的治療，而是?？滤^的“異?！鄙?，他們不是“日?！钡母忻鞍l(fā)燒，因為這樣的疾病是很容易恢復正常，醫(yī)生上門診治可以迅速恢復正常，這些治療在一些小診所和家庭內部就可以完成。而大型醫(yī)院之所以存在，就是要建立一個類似于現(xiàn)代精神病院，類似于現(xiàn)代監(jiān)獄的隔離場所，他們在那里將“異?！钡牟∪伺c正常的世界隔離開來。正如后來的巴斯德派醫(yī)生一樣，他們堅持醫(yī)院的建立是為了隔離病人，從而保障社會的安全，法國社會學家拉圖爾（Latour）曾指出，巴斯德派醫(yī)生認定為“沒有人有權利去感染別人，要保有自由，傳染病患必須被醫(yī)生公告周知、隔離、消毒，換言之，就是要他不要為害，如同我們的流放犯人一般，疾病不再是個人的不幸，而是對公共秩序的危害……巴斯德派醫(yī)生重新界定了社會成員，從而促成了權力的大調動，就像大地震一樣，顛覆了眾多行為者，醫(yī)生的角色也翻轉了。”
由此可見，從那時起，醫(yī)學、醫(yī)院、醫(yī)生以及治療活動事實上已經(jīng)演變成為一種政治行為，它的主要目的不是為了醫(yī)療個體的身體，而是為了一個更大的身體，即一個國家和社會的整體身體，這讓醫(yī)學毫無疑問具有了社會醫(yī)學的名義，但與此同時，這種社會醫(yī)學必須將政治權力凌駕在每一個具體的生物性身體之上，讓他們接受醫(yī)學衛(wèi)生的規(guī)范，讓他們接受生活方式的診治，從而達到社會的整體良善。當然，對于那些抵抗規(guī)訓，抵抗監(jiān)控，抵抗社會醫(yī)學的權力的人結果只有一個，他們被隔離和流放，要么在精神病院、要么在醫(yī)院，要么在監(jiān)獄。
不過，在《臨床醫(yī)學的誕生》時期的?？拢P注的主題還不是社會醫(yī)學和生命政治，而是由于社會醫(yī)學的誕生，建立了可以將所有病人集中起來的大型醫(yī)院，讓醫(yī)生和醫(yī)學院的學生更容易以臨床的方式來接觸各種病人的身體，從而讓醫(yī)學科學在一個經(jīng)驗性的基礎上得到重大突破。?？略僖淮螌⑴械拿^指向了啟蒙的神話，即“人們常常以為，臨床醫(yī)學萌生于一個自由的花園，醫(yī)生和病人在雙方統(tǒng)一的情況下在那里碰頭，目視憑借自身的明澈在不受理論束縛的情況下進行觀察，經(jīng)驗無須就從老師那里傳授給學生”這種緋紅色的啟蒙神話，被現(xiàn)代大型病院的生命政治的事實所打破，那里只有貧困和異常的苦難，在那里，醫(yī)生的目光建立了權威，作為隔離的對象，病人發(fā)現(xiàn)自己“暫時不是一個公民了……他淪為某種疾病的歷史”，而病人同時“被要求成為一種目視的對象，一個相對的對象，因為從他身上辨識的東西是被用于增進其他人的認識?！?br>
這種臨床醫(yī)學的誕生是極其冷漠的，現(xiàn)代啟蒙許諾的人道主義的幻象一律在這里變成了最殘忍的景象，病人的身體是一種臨床的實驗對象，他們唯有將自己變成小白鼠，才有機會在醫(yī)院里存活。而醫(yī)生正是在這些不正常的身體上推進了現(xiàn)代臨床醫(yī)學的誕生。
三、征候與目光：臨床醫(yī)學的實證性裝置
為了體現(xiàn)分類醫(yī)學和臨床醫(yī)學的一個區(qū)別，?？屡e了一個例子，在臨床醫(yī)學之前，醫(yī)生首先向病人詢問的問題是“你如何不舒服？”，而在臨床醫(yī)學之后，醫(yī)生的問題變成了“你哪里不舒服？”當之前的醫(yī)生問題“你如何不舒服？”時，醫(yī)生對疾病的了解需要患者自己來描述自己的疾病體驗，也就是說，醫(yī)生面對的是一個真正的主體，他需要在各種疼痛上進行主觀描述和感受，然后將這種感受傳遞給醫(yī)生。但是，一旦問題變成了“你哪里不舒服？”時，醫(yī)生和病人的關系立刻發(fā)生了逆轉，醫(yī)生不再需要病人主體的描述，他所需要的僅僅是病人提供一個“不舒服”的位置，讓醫(yī)生以臨床的方式去檢查、去探測、去診斷。換言之，病人的主體性在臨床醫(yī)學的對話中被懸置了，病人只能等待著醫(yī)生去觸摸自己的身體，或者說允許醫(yī)生將自身的身體客體化，變成病院里的小白鼠，讓醫(yī)生的目光、手、聽診器以及各式各樣的化驗和檢測將自己的身體指標化和對象化。對于臨床醫(yī)學的性質，構成了福柯后來思考《詞與物》和《知識考古學》中知識型的一個重要的歷史來源。例如，他在《知識考古學》中，他堅持將臨床醫(yī)學作為19世紀的知識型的樣態(tài)，他指出：
之所以醫(yī)生在臨床醫(yī)學話語中依次成為最高的和直接的提 問者、觀看的眼睛、觸摸的手指、癥狀辨認的器官、已經(jīng)完成 的描述的整合點、實驗室的技術人員，乃因為整個關系簇被卷入其中。這些關系包括醫(yī)院空間（作為一個既是救助，又是純 凈的、系統(tǒng)化的觀察，同時是局部檢驗、局部實驗的治療的場所）與人體——正如它被病理解剖學所定義的那樣——知覺的 整套技術和準則之間的關系；直接觀察的范圍與已經(jīng)獲得的信 息的領域之間的關系；醫(yī)生作為治療者的角色、他的教育者 角色、他在醫(yī)學知識傳播中的中轉者角色與他在社會空間中的公共健康責任人的角色之間的關系。
由此可見，在現(xiàn)代大型醫(yī)院中形成的臨床醫(yī)學經(jīng)驗，與之前的分類醫(yī)學的區(qū)別不僅僅是醫(yī)生如何面對病患個體的區(qū)別，而是一種根本的知識型（épistémè）上的區(qū)分。在后來的《詞與物》和《知識考古學》中，這種知識型變成了言說話語的知識型，這種話語一經(jīng)產生，便從知識生產體系中（如精神病學、性態(tài)、臨床醫(yī)學、刑事學等等）中攫取了權力。在《知識考古學》中，?？轮赋觯骸爸R型是指能夠在既定時代把那些產生知識論形態(tài)、科學、可能還產生形式化系統(tǒng)的話語實踐連接起來的關系集合，他是指朝向知識論化、科學性、形式化的那些過渡在每一種話語形式中進行定位和得以實現(xiàn)所依據(jù)的方式，它是指能夠重合、相互叢書或在科學從屬于鄰近的但有區(qū)別的話語實踐的范圍內存在于它們之間的側向關系。”
當然，在《臨床醫(yī)學的誕生》階段，?？逻€不能準確地提出知識型的概念，但是他已經(jīng)深深地感覺到，在臨床醫(yī)學中，誕生了一種不可逆轉的趨勢，即將某些征候綜合在一種知識體系下，讓臨床的目光發(fā)掘出之前分類醫(yī)學所無法發(fā)現(xiàn)的東西。
正是在這個意義上，?？聟^(qū)別了癥狀（sympt?me）和征候（signe）。癥狀是描述性的，也就是說，癥狀不是疾病本身，疾病已經(jīng)通過身體的感知被解釋了，比如說發(fā)燒癥狀和頭痛的癥狀，這些癥狀經(jīng)過我們身體的感知，從而形成了對疾病的某種詮釋，所以?？抡J為“癥狀是疾病的呈現(xiàn)形式，在所有的可見物中……它是不可企及的疾病性質的最直接譯寫?！崩缧赝春秃粑щy是癥狀，但它們不是疾病，它們或許指向一個看不見的疾病——胸膜炎。但無法通過癥狀來簡單評判胸膜炎，這是有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)病人感性化的描述才能在細節(jié)中艱難把握的東西。然而，在18-19世紀的臨床醫(yī)學中，一切都發(fā)生了變化，醫(yī)生不再依賴于那些被病人主觀描述出來的癥狀，而是依賴于更具有客觀性的征候。實際上，這些征候就是現(xiàn)代醫(yī)學建立起來的符號，例如我們感覺到頭痛發(fā)熱，這個是主觀性的，但有了溫度計之后，這種發(fā)熱癥狀便可以被準確的計量化了，在這個意義上，癥狀變成了征候，變成了可以被臨床醫(yī)學知識解讀的符號，并被納入到現(xiàn)代醫(yī)學的知識型當中。
由于作為符號的征候的出現(xiàn)，這些征候不再依賴于個體的身體，?？驴吹?，這里出現(xiàn)了征候與身體的分離，醫(yī)生的目光觀看的不再是感覺性的癥狀，而是符號性的征候。所以，“對于一個認識臻于'完善最高程度’的醫(yī)生來說，'一切癥狀都變成征候’，所有疾病表現(xiàn)都將說一種清晰有序的語言?！边@樣，一旦所有的疾病被征候化，意味著新的醫(yī)學體系可以將所有疾病納入到一個完整的語言體系當中，而某一個病患的身體不過是這個整體語言的一種表象而已。?？略谶@里的表述，有一種明確的結構主義的意蘊，也代表著上世紀60年代結構主義符號學對法國知識界的決定性影響，不過正是通過認識到在臨床醫(yī)學中，疾病的癥狀被轉化為征候，?？铝⒓匆庾R到臨床醫(yī)學的本質是一種結構主義的語言學，它按照一定的語法秩序建構著現(xiàn)代醫(yī)學知識體系，將征候與征候之間的關系轉化為能指和能指之間的關系，相反，具體病患的個體性或身體性差異，在征候的表征背后不再重要，他們的疾病被還原為一個巨大的話語規(guī)范體系，因此，?？驴吹脚R床醫(yī)學帶來的背后的醫(yī)生眼光的變革，他們的目光不再是與病人的交流，在臨床醫(yī)學的醫(yī)生的目光下，病人消失了，他們變成了一系列在醫(yī)學話語下呈現(xiàn)的征候的鏈條，所以，?？轮赋觯?/span>
在臨床醫(yī)學思想制定其方法和科學規(guī)范的種種努力之上，籠罩著一個巨大的神話，存在著一個本身也是純粹語言的純粹目視，它是一只會說話的眼睛。它能夠掃視整個醫(yī)院的場域，捕捉和搜集其中發(fā)生的每一個事件，當它進行度量時，當它看的越來越清楚時，它就會變成陳述和教誨的言語，事件在反復和會聚的過程中在它的目視下勾畫出真理的輪廓，真理則因為這種目視和按照原本秩序被保存在教學形式中，留給那些沒有認識到它和尚未看到它的人。這種會說話的眼睛將變成事物的仆人和真正的主人。
我們看到了一個消除了身體的邏輯，即醫(yī)生的目光看到的不是身體，而是醫(yī)學的知識型下的征候鏈條。目視的度量旨在將病人的身體納入到臨床醫(yī)學的知識型的權力下，并按照這種邏輯運作。也正是因為這個關系，傳統(tǒng)醫(yī)學中的望聞問切直接變成了各種測量和化驗，而醫(yī)生只需要觀看這些化驗和測量的數(shù)值，便可以對疾病做出診斷，而無需太多考慮癥狀下的身體差異。所以“它是從計算的必要性又回到發(fā)生的首要性，它首先將可見物與可陳述物的相等關系定義為一種普遍的嚴格計算，然而賦予上述假設一種意義：完整徹底的描述?；具\算不再是如何進行組合，而是如何實現(xiàn)句法轉換?！?br>
這或許就是?？略诳ò湍崴沟摹夺t(yī)學的革命》中看到的東西，臨床醫(yī)學需要的不是面對個體的鮮活的身體，更不是各種身體的差異，而是“確定一種句法，一遍從感知的因素推進到連貫的話語?！蹦敲矗R床醫(yī)學的目視不再是醫(yī)生個體的眼睛，在病人的個體性差異消失的同時，醫(yī)生的個體性也消失了，它變成了醫(yī)學知識型下的化身，醫(yī)學話語的權力通過他的眼睛實現(xiàn)了作為普遍性話語的道成肉身，表面上是個體的醫(yī)生在看我們，但這些醫(yī)生（從臨床的醫(yī)生，到各個化驗的醫(yī)生，以及住院的醫(yī)生）構成了一個知識的體系，他們的目光是一種知識的權力，他們實現(xiàn)著對病人身體的轉化，讓他們身體變成那個連貫性知識型的附屬物，讓潛伏在他們目光背后的不可見的實體呈現(xiàn)出來。
那么，在臨床醫(yī)學的醫(yī)生的目視中，出現(xiàn)了兩種不同的目視，一種是局部的有限的目視，一種是普遍的絕對目視，正是后一種目視，“把視覺、聽覺和觸覺都感受不到的東西構成一個主宰的統(tǒng)一體。當醫(yī)生使用他的所有感官進行觀察時，另外有一只眼睛直逼事物的基本可見性?！边@種在感官上不可見的實體就是后來福柯所提出的實證性（positivité），而在后來的阿甘本那里，這個詞進步被翻譯成意大利語的dispositivo，而在英語轉譯的時候，再次被翻譯為裝置（apparatus）。
換言之，當代臨床醫(yī)學不僅創(chuàng)造了一種以計量性征候為核心的知識實證性，也創(chuàng)造了以此為中心的裝置，裝置將臨床醫(yī)生的眼睛變成了美杜莎之眼，將病人的身體石化為裝置的一部分，“它在某種程度上捕獲、引導、決定、截取、塑造或確保生命只存在的姿勢、行為、意見或話語?！痹谶@個意義上，阿甘本認為精神病院，臨床醫(yī)學的醫(yī)生以及監(jiān)獄，乃至我們今天使用的手機，都是一種裝置，它不僅通過醫(yī)生的目光，捕獲一切生命體的運動痕跡，也生產著事物的秩序，而這就是福柯下本書《詞與物》真正面對的問題。因此，臨床醫(yī)學的誕生，也意味著以征候和醫(yī)生目光的現(xiàn)代醫(yī)學的裝置的誕生，一切疾病和診斷都成為了這個看不見的實證性的一部分。
結 語
當我們回到當下的情形，不難發(fā)現(xiàn)，我們面對著并非完全是福柯在《臨床醫(yī)學的誕生》中那個作為醫(yī)學知識的目光的裝置。我們今天的情況可能比福柯的時代更為復雜，因為，我們檢測核酸和出示健康碼的行為，不是發(fā)生在封閉的醫(yī)院里，而是發(fā)生在社會的每一個角落。或許，我們可以認為，那個曾經(jīng)被局限在作為隔離病人的醫(yī)院中的裝置，已經(jīng)慢慢遷移到整個社會之中，成為了整個社會治理的裝置。在這種背景下，我們面對的是?？碌纳鐣t(yī)學和臨床醫(yī)學的綜合，社會醫(yī)學的價值在于，它需要偵測出在疫情之中，誰是可能的染疫者，通過的體溫測試裝置、核酸檢測裝置以及各種數(shù)據(jù)代碼取代了臨床醫(yī)學中的醫(yī)生的目光，相反，它成為了普遍性的凝視，一種看不見的凝視。
但這種凝視的目光的權力和功能尚在，我們似乎在一個全景敞視的空間里，讓我們自己的身體成為了疫情分辨裝置和隔離裝置的對象，而唯有如此，才能保障作為社會整體的安全。這既是生命政治的主題，也是當代醫(yī)學知識型的裝置的對象，唯一不同的是，全景敞視的目光代替了有限的醫(yī)生的目光，臨床醫(yī)學正式成為了數(shù)字-生命政治的治理技術的一部分。在我們捍衛(wèi)自己的健康綠碼，讓自己的核酸保持陰性的過程中，耳邊似乎再次響起?？隆杜R床醫(yī)學的誕生》的最后一句話，這個不可見的裝置或結構“一直構成我們經(jīng)驗的陰暗而堅實的網(wǎng)”。
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