治腎藥物傷腎，并不少見，比如治療腎小球疾病的猛藥：環(huán)孢素和他克莫司，具有一定的腎毒性，有概率引起新的腎臟損傷。
不過環(huán)孢素和他克莫司畢竟屬于“猛藥”，有副作用也見怪不怪了。當醫(yī)生決定使用環(huán)孢素和他克莫司時，腎臟損傷的進展速度往往已經踏上了高速，即便有概率在未來引起新的腎臟損傷，也得先把眼下的急癥解決了。所謂重病下猛藥，莫不如此。
然而，我們萬萬沒想到，最近，一向以溫和著稱的RAS抑制劑（也就是普利/沙坦類藥物），也暴露出了腎毒性！
普利/沙坦，這可是指南推薦了二三十年、以副作用小著稱、腎內科處方量最大的藥物。它進入腎內科的時候，筆者還沒進入腎內科呢！
這腎毒性是怎么回事呢？
近日，Circulation Research（《循環(huán)研究》）的封面文章，報道了RAS抑制劑導致腎臟成為病理性（腎小動脈肥厚、纖維化）器官的機制。
研究發(fā)現(xiàn)，當長期應用普利/沙坦后，會出現(xiàn)腎小動脈肥厚。
腎小動脈是哪里呢？
看我手邊這個腎小球模型，進出腎小球的血管，就是腎小動脈，我畫的這個紅圈：
動脈血管發(fā)生肥厚，管腔就窄了，血液流不動了，血液中的毒素也就排不出去了！于是，會出現(xiàn)腎功能下降。
普利/沙坦是怎么傷腎的呢？
這個機制比較復雜、反應鏈條也比較長，我長話短說。
簡單來說：普利/沙坦阻斷了腎素的作用，于是腎素細胞大量增生，神經生長因子分泌增加，激活交感神經，交感神經回過頭來又進一步刺激腎素細胞增生，形成「神經-免疫-內分泌改變」這樣一個惡性循環(huán)。
形象點說：腎臟想要升壓了（分泌腎素），這時咱們拿降壓藥把腎臟的血壓降下去了。腎臟它能服氣嗎？不服氣，于是腎臟大量增殖升壓細胞（腎素細胞），想要把壓力再次加回來，即便是以腎功能衰退為代價也在所不惜。
不得不說，腎臟的意志真是夠堅定的。
遙想當年原始社會，咱們的祖先在野外遭受重創(chuàng)/中毒后，腎臟開啟升壓開關，開足腎功能的功率，保障全身的重要器官供血、供應干凈的血，才讓呼吸心跳延續(xù)下去。雖然腎臟壽命減少了，但是人活下來了，起碼能活到繁衍后代的年齡。
可以說，沒有腎臟的自我犧牲機制，就沒有人類繁衍至今。
如今，人類有了安全的生活環(huán)境、充分的醫(yī)療保障，不需要腎臟這種自殘式的犧牲了。
可是幾百萬年演化出的生理機制，已經刻進了基因里，哪里是我們幾十年里能改變的，腎臟依然不肯放棄它的自我犧牲——即便我們用藥物來幫助它。
這也解釋了，為什么普利/沙坦改善腎功能的幅度并不大，在各種基礎藥物中并不突出。
不過，普利/沙坦類藥物仍然是有用的：消除了眼下的一個大麻煩（腎小球內壓升高），換來了未來的一個小一些的麻煩（腎臟的反抗：腎小動脈增厚）。
這算是腎毒性嗎？
也算是吧。每一種腎毒性藥物的使用，都有它利大于弊的理由。只要益處大于弊端，普利/沙坦依然具有減輕腎損傷的作用。
只是如今新型藥物越來越多，腎功能保護作用超越普利/沙坦的藥物也不罕見了。它不再像以前是腎科明星，更多地是作為輔助藥物，繼續(xù)在它的崗位上履行職責、發(fā)光發(fā)熱。
