編輯本段病因
膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。
不可逆因素
發(fā)病年齡：膽囊結(jié)石的發(fā)病率是隨著年齡的增
長(zhǎng)而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。發(fā)病的高峰年齡都在40～50歲。
發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)，女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關(guān)。
發(fā)病與基因、家族史 膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。
可逆因素
發(fā)病與妊娠的關(guān)系 妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)。由于孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度；而妊娠期的膽囊排空緩慢；孕期和產(chǎn)后的體重變化及飲食結(jié)構(gòu)也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。
發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。
[1]編輯本段臨床表現(xiàn)
膽囊結(jié)石（Gallbladder stone）的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無(wú)阻塞和炎癥等。約
有
50%的膽囊結(jié)石病人終身無(wú)癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長(zhǎng)期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無(wú)明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽(yáng)性。
編輯本段診斷鑒別
有急性發(fā)作史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出診斷。但如無(wú)急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查如B超檢查可顯示膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影，診斷正確率可達(dá)95%以上。推薦專(zhuān)家：邱寶安。
編輯本段治療預(yù)防
一手術(shù)治療
新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)借助高科技產(chǎn)品腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經(jīng)腹部穿
刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀及是否有粘連，確認(rèn)膽囊外部正常后，在肋緣下行2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開(kāi)約0.5cm的切口插入膽道鏡，用負(fù)壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁，同時(shí)放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道鏡直視下取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。最后用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無(wú)細(xì)小結(jié)石殘留，并觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓。確定膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石后，用可吸收線細(xì)心將膽囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術(shù)切口。
適應(yīng)癥：①適用于單發(fā)膽囊結(jié)石；②多發(fā)膽囊結(jié)石；③有或無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石；④反復(fù)膽絞痛發(fā)作的膽囊結(jié)石；⑤無(wú)結(jié)石崁頓；⑥非急性炎癥病期⑦膽汁透聲好；⑧膽囊壁厚0.3~0.5cm；⑨脂餐后膽囊收縮功能≥30% ；⑩患者自愿要求保膽治療。
二溶石治療
形成膽囊結(jié)石的主要機(jī)理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)
予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴(kuò)大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對(duì)肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應(yīng)證：①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下；②膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過(guò)的結(jié)石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無(wú)明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為6～24個(gè)月。溶解結(jié)石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價(jià)值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，如停藥后3個(gè)月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^(guò)飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)3年復(fù)發(fā)率可達(dá)25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。1985年更有人報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。
三體外震波碎石
1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥（extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡(jiǎn)稱(chēng)ESWL）。常用的震波碎石機(jī)為EDAP LT-01型，該機(jī)由鑲嵌在一個(gè)拋物面圓盤(pán)上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長(zhǎng)75mm的聚集區(qū)，聲壓為9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時(shí)60～75分鐘，膽囊內(nèi)結(jié)石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實(shí)時(shí)成象，對(duì)結(jié)石定位，并監(jiān)控碎石的過(guò)程。
為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達(dá)到碎石和溶石的協(xié)同作用。結(jié)石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費(fèi)用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格，均屬不足之處。
四非手術(shù)療法
⑴口服溶石療法?，F(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸
(VDCA）。這兩種藥物通過(guò)降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。
⑵灌注溶石法。早在上個(gè)世紀(jì)末已有人研究膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的溶解問(wèn)題，以后有不少學(xué)者做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實(shí)踐來(lái)證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。
?、求w外震波碎石（ESWL）。1983年布倫德?tīng)枺˙rendel）和恩德斯（Enders）經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體外震波對(duì)膽囊結(jié)石碎石成功，證實(shí)無(wú)嚴(yán)重副作用，并提出ESWL輔以溶石治療，可以使膽囊結(jié)石病人免行膽囊切除手術(shù)。1985年索爾布奇(Sauer Bruch）等首先將ESWL應(yīng)用于臨床，8例膽囊結(jié)石和1例膽總管結(jié)石經(jīng)治療后都獲得了滿(mǎn)意的效果。近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)亦有一些醫(yī)院對(duì)此開(kāi)展了研究和應(yīng)用，并迅速積累了相當(dāng)數(shù)量的病例和經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，ESWL不是對(duì)每一個(gè)膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有一定的適應(yīng)癥。
⑷經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術(shù)。在超聲波引導(dǎo)下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，然后再擴(kuò)大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎的結(jié)石吸出。術(shù)后膽囊內(nèi)置入氣囊引流管。因該方法在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。
⑸微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。該方法是先在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待1～2周后 微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù) 引
開(kāi)始擴(kuò)張至膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4～5mm，約3～5周后，堅(jiān)實(shí)的竇道已經(jīng)形成。此時(shí)經(jīng)過(guò)該竇道可行膽囊膽道鏡檢查，并可用膽道鏡將膽囊結(jié)石取出。
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新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)
新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。借助高科技產(chǎn)品腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經(jīng)腹部穿刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀及是否有粘連，確認(rèn)膽囊外部正常后，在肋緣下行2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開(kāi)約0.5cm的切口插入膽道鏡，用負(fù)壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁，同時(shí)放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道鏡直視下取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。最后用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無(wú)細(xì)小結(jié)石殘留，并觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓。確定膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石后，用可吸收線細(xì)心將膽囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術(shù)切口。
石復(fù)發(fā)。通淋草是一種多年生野生草本植物，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，通淋草素不僅具有溶解結(jié)石主要成分的作用，還能調(diào)節(jié)人體嘌呤代謝，增加膽囊、膽總管的蠕動(dòng)促進(jìn)結(jié)石外排，對(duì)結(jié)石病有顯著療效。
通淋草茶是采用野生通淋草，金錢(qián)草，海金沙等純中藥精制而成的一種具有排石功效的飲品，現(xiàn)代醫(yī)藥研究證明通淋草茶所含通淋草素，活性黃酮等，能有效抑菌止痛、利尿通淋、溶石排石，并能擴(kuò)張泌尿系統(tǒng)，預(yù)防結(jié)石排后復(fù)發(fā)。
3、低膽固醇飲食。膽固醇攝入過(guò)多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成結(jié)石，所以，應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類(lèi)食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。
1：少吃油膩的食物，膽汁是用來(lái)幫助消化脂肪的，所以吃了油膩的食物，就會(huì)促進(jìn)膽汁分泌，膽囊收縮，如果已有膽囊結(jié)石，膽囊收縮會(huì)使結(jié)石向膽囊頸移動(dòng)，結(jié)石容易嵌在膽囊頸部，導(dǎo)致膽絞痛、急性膽囊炎發(fā)作，中國(guó)結(jié)石病防治中心提醒膽囊結(jié)石患者應(yīng)少吃油膩食物，膽也不能完全禁止，以免出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。
2：不宜多喝牛奶，牛奶中含的蛋白質(zhì)絕大部分都是不易消化的酪蛋白，牛奶的脂肪球大，除不易被消化外，它所含的低價(jià)揮發(fā)性脂肪酸較多，對(duì)腸道有一定的刺激作用，而且，牛奶中的脂肪消化需要膽汁，所以飲用牛奶會(huì)加重膽囊負(fù)擔(dān)，使病情加重。
3：忌辛辣刺激的食物，忌油膩、節(jié)五辛是膽結(jié)石患者的禁忌原則之一，膽囊炎、膽結(jié)石多屬濕熱所致，油膩、辛辣刺激可以助濕生熱，故當(dāng)忌。如：辣椒油、咖喱粉、花椒粉等。
膽結(jié)石患者都有上腹部脹滿(mǎn)、口苦或口中無(wú)味等癥狀，都想吃一些酸性的水果，如：山楂、石榴、楊梅等以便消除上述的癥狀。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)食這類(lèi)水果后往往會(huì)使病情加重，腹部更加脹滿(mǎn)、右肋下由不適轉(zhuǎn)為疼痛，厭食甚至嘔吐。膽結(jié)石患者不能吃酸性的水果，酸性水果含有大量的酸味，有較強(qiáng)的收斂作用，會(huì)引起膽絞痛，加重膽結(jié)石。膽結(jié)石患者還應(yīng)該注意，忌食沒(méi)有洗干凈的水果，以防止進(jìn)食蛔蟲(chóng)卵，炸土豆片、炸香蕉等煎炸水果切忌也不能食用。
膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌的幾率約為0.5%～1%，隨著年齡增長(zhǎng)，患膽結(jié)石病人的膽囊癌發(fā)病率很高。膽囊結(jié)石大于1厘米者，引起癌變?cè)龆啵话阒鲝埬懩医Y(jié)石直徑大于3厘米的結(jié)石比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險(xiǎn)性增大10倍。
約40%～80%的膽囊癌伴有膽結(jié)石，然而各家報(bào)道的數(shù)字相差較大，歐美國(guó)家偏高，中國(guó)則偏低，一般認(rèn)為膽囊癌與長(zhǎng)期患膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊癌與膽結(jié)石并存的病人，多數(shù)的膽石發(fā)生在癌腫之前，約有6%～9%的病例因急性膽囊炎于膽囊造口術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這些病例均已排除了手術(shù)時(shí)漏診的可能性。
1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對(duì)慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見(jiàn)黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見(jiàn)糜爛及表淺潰瘍。
2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。
3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無(wú)明顯關(guān)系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無(wú)惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。
4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見(jiàn)中下腹部脹滿(mǎn)，而上腹部空虛，有時(shí)可見(jiàn)胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見(jiàn)，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對(duì)鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。
6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見(jiàn)胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。
8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時(shí)?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū)，甲胎蛋白陽(yáng)性。
