作者：趙安琪
咳嗽是一把雙刃劍，其有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動會造成嚴(yán)重的影響。
咳嗽通常按持續(xù)時間分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽持續(xù)時間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。不同類型的咳嗽病因分布特點不同。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常、以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（下文談到的慢性咳嗽均為此類）。
急性咳嗽的診斷與治療
普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽最常見的疾病。除這兩個疾病以外，其他上呼吸道感染疾病如急性鼻竇炎、急性鼻炎、急性扁桃體炎、急性咽喉炎等，下呼吸道感染疾病如支氣管擴張、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺?。–OPD）急性發(fā)作等均可引發(fā)急性咳嗽。除了感染性疾病，理化刺激因子和過敏原的急性暴露也可能導(dǎo)致急性咳嗽，還有一些嚴(yán)重的疾病如肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭等也需要考慮，兒童患者還要注意異物吸入的可能。
普通感冒
臨床表現(xiàn)
首先是鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴漏感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。感冒初起通常出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，常被冷空氣、灰塵環(huán)境、刺激性氣體等誘發(fā)或加重，這種干咳沒有保護功能，并可能造成失眠和身體疲乏。感冒的病程后期可出現(xiàn)有痰咳嗽，可能與炎癥蔓延到下氣道并觸發(fā)黏液產(chǎn)生有關(guān)。
應(yīng)注意的是，嚴(yán)重細(xì)菌性肺炎或病毒性肺炎早期也可表現(xiàn)為感冒樣癥狀。
普通感冒病毒通常不會對氣道上皮造成實質(zhì)性損害，咳嗽癥狀輕，一般為輕度到中度干咳，呈現(xiàn)自限性，持續(xù)時間較短，1周內(nèi)可逐步好轉(zhuǎn)，2周以后可自愈。而流感可能造成氣道上皮實質(zhì)性損害，因此流感時咳嗽癥狀更常見，而且較嚴(yán)重，持續(xù)時間較長，部分患者形成“感冒后咳嗽”。
雖然普通感冒引起的急性咳嗽癥狀較輕而且呈自限性，但是也可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、心衰等，必須重視。有慢性呼吸道疾病（哮喘和慢阻肺）者感冒后常繼發(fā)下呼吸道感染，引起的咳嗽癥狀常較嚴(yán)重。
鑒別
過敏性鼻炎也可引發(fā)咳嗽，其臨床癥狀很像普通感冒，但是過敏性鼻炎起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕、反復(fù)發(fā)作、發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)、很短時間內(nèi)鼻的癥狀可消失；化膿性扁桃體炎也可有咳嗽，但發(fā)熱較高，咽痛明顯，壓舌觀察可發(fā)現(xiàn)扁桃體紅腫化膿；急性傳染病如麻疹、流行性腮腺炎的前驅(qū)癥狀可有感冒、咳嗽癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)域應(yīng)密切觀察；免疫相關(guān)性疾病如風(fēng)濕熱等前期可有發(fā)熱、咳嗽癥狀，應(yīng)注意其全身癥狀，如關(guān)節(jié)炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。
治療
以對癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。
（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃堿（30～60mg/次，每天3次）等；
（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；
（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛類藥；
（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。
通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。
急性氣管-支氣管炎
若患者急性咳嗽伴咳膿痰時，多提示急性氣管-支氣管炎。
臨床表現(xiàn)
起病較急，往往先有上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等。全身癥狀一般較輕，可有發(fā)熱，38℃左右，多于3～5天降至正常。炎癥累及支氣管黏膜時出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初期表現(xiàn)為刺激性干咳或少量黏液性痰，量少，不易咳出，3～4天后，鼻咽部癥狀減輕，咳嗽轉(zhuǎn)為突出癥狀，可為陣發(fā)性或持續(xù)性，劇咳時可伴惡心、嘔吐、胸腹肌疼痛、胸骨后疼痛。受涼、吸入冷空氣、晨起、入睡或體力勞動時咳嗽加劇。隨病程進展，粘液痰可轉(zhuǎn)為黏液膿性或膿性，偶有痰中帶血。伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。
急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。
治療
治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，如右美沙芬或噴托維林；咳嗽有痰而不易咳出時應(yīng)用袪痰藥，如氨溴索或溴己新；若有細(xì)菌感染，如咳膿性痰，可選擇抗菌藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物；伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物如沙丁胺醇。
亞急性咳嗽的診斷與治療
亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。
臨床表現(xiàn)
當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。
治療
感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等，異丙托溴銨可能對部分患者有效。
慢性咳嗽常見病因
引發(fā)慢性咳嗽的疾病藥店很難做出準(zhǔn)確診斷，但應(yīng)對這些病因有一個基本的了解。因為，在臨床上，胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，很容易被長期誤診為“慢性支氣管炎”或“亞急性支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復(fù)進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此時藥店藥師如果了解慢性咳嗽的幾種病因，可以提示顧客重新到醫(yī)院檢查以求做出正確的病因診斷。
慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：
（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史；
（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；
（3）先檢查常見病，后檢查少見??；
（4）診斷和治療應(yīng)同步或順序進行。
常見病因包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）［又稱鼻后滴流綜合征（PNDS）］、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食道反流性咳嗽（GERC），這些病因占慢性咳嗽病因的70%～95%，其他病因較少見。
多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能排除感染時，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。
對于暫無條件去醫(yī)院確診但伴有反酸、燒心的咳嗽患者，藥店可以推薦進行經(jīng)驗治療，方案如下：
（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙；
（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳；
（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。
慢性咳嗽的次常見病因藥店藥師做簡單了解即可，主要有變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、氣管-支氣管結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）誘發(fā)咳嗽、支氣管肺癌、心理性咳嗽、其他病因（如肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全）等。
鎮(zhèn)咳和祛痰治療中的注意事項
鎮(zhèn)咳和祛痰治療需要注意的要點有四個：
第一，重視鎮(zhèn)咳和祛痰的對癥治療；
第二，重視藥物的相互作用與禁忌；
第三，對于鎮(zhèn)咳祛痰療效不佳的患者，應(yīng)進一步查清病因，給予有針對性的對因治療；
第四，聯(lián)合用藥。
應(yīng)重視鎮(zhèn)咳和祛痰的對癥治療
導(dǎo)致鎮(zhèn)咳、祛痰癥狀的原因很多，應(yīng)重視病因診斷和對因治療。但是對于急性和嚴(yán)重的咳嗽、咳痰，及時給予鎮(zhèn)咳、祛痰的對癥治療也不容忽視。因為急性咳嗽和亞急性咳嗽往往影響患者的工作、睡眠和生活質(zhì)量，需要常規(guī)給予鎮(zhèn)咳和或祛痰藥物治療，而慢性咳嗽的病因復(fù)雜，一時難以查明，而且病因治療多數(shù)起效緩慢，也需要鎮(zhèn)咳、祛痰藥物的幫助。對于嚴(yán)重咳嗽的患者，如果不能給予有效的對癥治療，可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如尿失禁、痰液窒息、肋骨骨折等。
重視藥物的相互作用與禁忌
可待因
盡管其有強力鎮(zhèn)咳作用，但是不可應(yīng)用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期婦女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者；本品與單胺氧化酶抑制劑同時應(yīng)用時可致高熱、昏迷，甚至死亡；由于本品對支氣管平滑肌有輕度收縮作用，故氣道阻塞的病例應(yīng)慎用；應(yīng)告誡患者長期應(yīng)用本品可產(chǎn)生耐受性和成癮性。
右美沙芬
禁用于妊娠3個月以內(nèi)的孕婦和精神病患者；不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。
噴托維林
多痰與心功能不全伴有肺瘀血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用；痰多者宜與祛痰藥合用。
苯丙派林
禁用于孕婦及過敏患者；其對口腔粘膜有麻醉作用，故應(yīng)整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。
溴己新
胃潰瘍患者慎用。
福爾可定
遇光易變質(zhì)，應(yīng)密封。
愈創(chuàng)甘油醚
本品有刺激和擴張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎、腎炎和對本品過敏者。
氨溴索
妊娠3個月內(nèi)的孕婦和胃潰瘍患者慎用。
對于鎮(zhèn)咳祛痰療效不佳的患者，應(yīng)進一步查清其病因，給予有針對性的對因治療，而不能一味地增加鎮(zhèn)咳藥物的種類和劑量。
多數(shù)患者同時有咳嗽和咳痰癥狀，部分患者（如感冒患者）還常伴有發(fā)熱、鼻塞和流涕等其他癥狀。因此，藥店可聯(lián)合推薦鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥，例如右美沙芬+氨溴索或溴己新或愈創(chuàng)甘油醚，對于鼻塞、流涕嚴(yán)重的患者還可加上抗過敏藥物。
常用鎮(zhèn)咳藥物
中樞性鎮(zhèn)咳藥對延腦咳嗽中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他鎮(zhèn)咳藥物治療無效時短暫使用；后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等，由于安全有效，臨床應(yīng)用十分廣泛。
1.中樞性依賴性鎮(zhèn)咳藥
可待因（需憑特殊處方銷售）
直接抑制延腦咳嗽中樞,止咳作用強而迅速，同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；眩暈、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；小兒可引起驚厥。
福爾可定（需憑特殊處方銷售）
中樞性鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，可致依賴性，但成癮性較弱。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括偶有惡心、嗜睡等。大劑量應(yīng)用可引起興奮、不安、共濟失調(diào)等。
2.中樞性非依賴性鎮(zhèn)咳藥
右美沙芬
是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥。本品通過抑制延腦咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用，作用與可待因相似,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用。治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。本品副作用少而輕微，可能出現(xiàn)的不良作用包括口干、便秘、胃腸道不適、頭暈和皮疹等。
右啡烷
右美沙芬的代謝產(chǎn)物，藥物副作用較少，患者的耐受性好。
噴托維林
國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥。本品通過對延髓咳嗽中樞的抑制和對呼吸道黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽，其作用強度為可待因的1/3?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括口干、惡心、腹脹及便秘等胃腸道癥狀和輕度頭暈等。
二氧丙嗪
具有較強的鎮(zhèn)咳作用，亦有輕度祛痰和平喘作用。
3.外周性鎮(zhèn)咳藥
外周性鎮(zhèn)咳藥也稱為末稍鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。
苯丙哌林
非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，兼有中樞性和外周性雙重機制，可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。本藥對呼吸無抑制作用，也不引起便秘。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括輕度口干、嗜睡、乏力、頭昏、胃部燒灼感、食欲不振和皮疹等。
莫吉司坦
非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強。短療程使用即能減輕咳嗽癥狀。
那可丁
為阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)。
苯佐那酯
為丁卡因衍生物，具有較強的局麻作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)。作用雖較可待因稍弱，但不抑制呼吸。
常用祛痰藥物
祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機制包括：（1）增加分泌物的排出量；（2）降低分泌物粘稠度；（3）增強纖毛的清除功能。這幾種機制可互相作用，促進痰液排出。
愈創(chuàng)甘油醚
本品口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支氣管分泌增加，降低痰的粘度，而產(chǎn)生祛痰作用。本品還有較弱的消毒防腐作用，可減少痰液的惡臭味。大劑量應(yīng)用時尚有松弛支氣管平滑肌的作用。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適等。
溴己新
為黏液溶解藥。本品可直接作用于支氣管腺體，促使黏液分泌細(xì)胞的溶酶體釋出，使痰中的黏多糖纖維分化裂解；還可抑制黏液腺和杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌黏滯性較低的小分子糖蛋白，而使痰液的黏稠度降低，易于咳出。此外，本品還可刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。不良反應(yīng)包括偶有惡心、胃部不適及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。
乙酰半胱氨酸
可直接溶解粘痰中糖蛋白分子間的雙硫鍵，降低痰液粘度。此外，本品還有直接抗氧化和促進氣道纖毛的清除能力，作用較強。
厄多司坦
本品是羧甲司坦的前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生三個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。
氨溴索
人工合成的溴己新體內(nèi)代謝物，作用較溴己新強。本品可直接作用于支氣管腺體，促使粘液分泌細(xì)胞的溶酶體釋出，使痰中的粘多糖纖維分化裂解；還可抑制粘液腺和杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滯性較低的小分子糖蛋白，而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，本品還可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。不良反應(yīng)較少，偶有惡心、胃部不適及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。
羧甲司坦
其分子結(jié)構(gòu)中的巰基（-SH）可使黏液中的黏蛋白的二巰鍵斷裂，降低黏滯度，并促進氣道纖毛運動，加強清除能力。
稀化粘素
是桃金娘科樹葉的標(biāo)準(zhǔn)提取物，屬于揮發(fā)性植物油。本品具有溶解粘液、促進分泌，刺激和增強纖毛運動和清除功能。
其它
高滲鹽水及甘露醇也可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進粘液清除，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。
