痢疾
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 >> 外感病證 >> 痢疾
【定義】
因感受外邪，內(nèi)傷飲食，腸道傳導(dǎo)失司，氣血凝滯，腸絡(luò)受傷，腐敗化為膿血，以下痢赤白膿血，里急后重，腹痛腹瀉為主要表現(xiàn)的疾病。
多發(fā)于夏秋季節(jié)，具有起病急，傳染性強(qiáng)的特征。
【病名】
病名：痢疾病名見于宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》。在此之前的歷代醫(yī)書中尚有腸澼、滯下、下利以及膿血痢、熱痢等名稱，但所指均為同一疾病。故后世醫(yī)家均以痢疾為病名，沿用至今。
【歷史沿革】
《內(nèi)經(jīng)》將本病稱為“腸澼”。
《素問·太陰陽明篇》說：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之，……陰受之則入五臟，……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”
《難經(jīng)》將泄瀉與痢疾同論，其中“小腸泄”、“大瘕泄”即指痢疾而言，如書中指出“小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。”“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛?！?div style="height:15px;">
漢·張仲景將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”。對(duì)其病機(jī)，多責(zé)之“以有熱故也”。并制訂白頭翁湯和桃花湯等有效方劑，開清腸解毒和溫澀固下之法門。如《嘔吐噦下利病脈證治》指出：“熱利下重者，白頭翁湯主之”，“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”。
東晉·葛洪《肘后備急方》稱本病為“痢”，以區(qū)別一般泄瀉，為后世醫(yī)家所接受。
隋·巢元方《諸病源候論》列有“痢病諸候”專論，其中記載有赤白痢候、膿血痢候、冷熱痢候、雜痢候、休息痢候、蠱詮痢候等二十一種痢病候，把各種痢疾候大多分為新久兩類，又以痢色之赤白分為熱與寒。
唐·孫思邈稱本病為“滯下”，立“熱痢”、“冷痢”、“疳濕痢”、“小兒痢”四論。
宋·嚴(yán)用和首創(chuàng)“痢疾”病名。如《濟(jì)生方》曰：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也。”
宋·楊仁齋明確了里急后重的發(fā)病機(jī)理，指出“無積不成痢”，治痢當(dāng)消積導(dǎo)滯，甚至通因通用。如《仁齋直指方》曰：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度，……以無積不成痢也”。
金元·劉河間《河間六書》指出：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！睘橹瘟≈ǎ恢毖佑弥两?。
金元·朱丹溪《丹溪心法》承前賢之說，而多發(fā)明。①首先對(duì)本病的辨證提出“赤痢屬血，白痢屬氣”，與前人“赤痢屬熱，白痢屬寒”觀點(diǎn)不同。②對(duì)痢疾的傳染性，進(jìn)一步提出了“又有時(shí)疫作痢，一方一家，上下傳染相似”的明確結(jié)論。
清·蔣寶素《醫(yī)略》倡導(dǎo)“腸中生癰”之說，“論疾病證治之理與癰瘍機(jī)宜暗合”，提出“治痢之法，當(dāng)參入活癰之義”。
【范圍】
西醫(yī)學(xué)中的急慢性細(xì)菌性痢疾，急慢性阿米巴痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核等，具備本病臨床特征者，也可參考本病辨證論治。
【證候特征】
1．臨床上以腹痛腹瀉、里急后重、下痢赤白膿血為主要證候。
2．一般起病較急，以發(fā)熱伴有嘔吐而開始，繼而腹痛，呈陣發(fā)性，腹瀉，大便次數(shù)每日約10～20次，糞便性狀呈赤白粘凍樣、膿血狀、里急后重感顯著。
3．常為同一地區(qū)多人發(fā)病，也可呈散在發(fā)病者。
4．由于人體正氣強(qiáng)弱不一，臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，急慢輕重差異較大。輕者不發(fā)熱，腹痛不顯著，里急后重不顯著，大便次數(shù)每日在10次以下，易誤診為泄瀉；重者常在瀉痢未出現(xiàn)之前，即有高熱、神疲、面青、肢冷以致昏迷驚厥；慢性遷延日久，病程在2月以上或至數(shù)年，反復(fù)不愈。
【病因病機(jī)】
本病發(fā)生的原因與感受外邪及飲食不節(jié)關(guān)系密切，病位在腸，與胃、脾、腎有關(guān)。基本病機(jī)為濕熱、疫毒、寒濕之邪壅塞腸中，氣血與之相搏結(jié)，使腸道傳導(dǎo)失司，脂膜和血絡(luò)受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。氣機(jī)阻滯，腑氣不通，故腹痛，里急后重。病機(jī)關(guān)鍵在于腸中有滯，非單為飲食積滯，或氣滯或病邪阻滯或氣血郁滯。
【診斷】
1．男女老少均可患病，多在夏秋季節(jié)突然起病，可有與疾病患者接觸史，飲食不潔史。
2．具有腹痛、里急后重、瀉下赤白膿血便的證候特征。查體可有左下腹壓痛。
3．久痢病人可有急性發(fā)作史。休息痢病人表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，間歇期可如常人或有氣血虧虛表現(xiàn)。疫毒痢者在典型癥狀出現(xiàn)前可表現(xiàn)為高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸表淺，神昏驚厥等癥狀。
4．實(shí)驗(yàn)室檢查：菌痢者大便鏡檢白細(xì)胞每高倍視野為15個(gè)以上，可見紅細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性者可確診；阿米巴痢疾者大便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體。慢性期可作乙狀結(jié)腸鏡檢，菌痢者可見腸粘膜輕度充血，呈顆粒狀，有潰瘍，息肉及增生，鏡檢時(shí)可取滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)；阿米巴痢疾者可見表淺的潰瘍覆有黃色膿液，稍出血，潰瘍之間的粘膜多正常，自潰瘍面刮取材料做鏡檢，可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。
具備第2、4項(xiàng)，參考第1、3項(xiàng)，可以確立診斷。
【鑒別診斷】
一、痢疾與泄瀉均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，皆由外感時(shí)邪，內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥狀都有腹痛和大便次數(shù)增多等相同點(diǎn)，故需鑒別。
泄瀉痢疾
病位脾胃腸
腹痛腹痛腸鳴，便后痛減痛利交作，便后痛不減
排便通暢里急后重
膿血便無有
病理脾虛濕盛邪客腸道，與氣血相搏結(jié)，腸道傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷，化腐成膿
危證少見易見
二、腸風(fēng)
痢疾與腸風(fēng)均有便血，故需鑒別。
相同點(diǎn)不同點(diǎn)
痢疾便血排膿血便，腹痛，里急后重。
腸風(fēng)排鮮血，無腹痛、里急后重。
【辨證要點(diǎn)】
《景岳全書》：“凡治痢疾，最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系?！?div style="height:15px;">
虛實(shí) 寒熱
病程久痢初痢膿血便大便排出赤白，清稀無臭大便排出膿血，粘稠腥臭
體質(zhì)體弱體壯腹痛腹痛喜溫腹痛喜涼
年齡年高年輕里急后重里急后重感不明顯里急后重感明顯
腹痛腹痛綿綿，痛而喜按腹痛脹滿，痛而拒按伴隨癥狀面色蒼白，形寒肢冷口渴喜冷飲，小便黃或短赤
里急后重便后里急后重不減，墜脹加重者痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫減輕舌脈舌淡苔白，脈沉細(xì)舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)
【治療原則】
1．根據(jù)病證的寒熱虛實(shí)，確定治療原則。一般熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱錯(cuò)雜者溫清并用，虛實(shí)夾雜者通澀并施。
2．痢疾無論虛實(shí)，腸中總有滯，氣血失于通暢，故導(dǎo)滯調(diào)氣和血為常用之法。
3．“人以胃氣為本，而治痢尤要”。說明顧護(hù)胃氣，應(yīng)貫穿于治痢過程之始終。因?yàn)橹委煂?shí)證初痢、濕熱痢、疫毒痢方藥中，苦寒藥較多，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用，有損傷胃氣之弊。虛證久痢，中焦氣虛，脾胃虧損，陽氣不振，滑脫不禁，應(yīng)溫補(bǔ)中焦，健運(yùn)脾胃，
固攝腸腑。
4．禁忌過早補(bǔ)澀，峻下攻伐，分利小便等。
【分型論治】
濕熱痢
主癥：下痢赤白膿血，粘稠如膠凍，肛門灼熱，腹痛里急后重。
兼癥：脘悶納呆，口粘泛惡，小便短赤。
舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱化濕解毒，調(diào)氣行血導(dǎo)滯。
主方：芍藥湯。
金?劉完素《保命集》
《經(jīng)》曰：溲而便膿血。氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則厚重自除。
清?汪昂《醫(yī)方集解》
此足太陰、手足陽明藥也。芍藥酸寒，瀉肝火，斂陰氣，和營(yíng)衛(wèi)，故以為君；大黃、歸尾破積而行血；木香、檳榔通滯而行氣；黃芩、黃連燥濕而清熱。蓋下痢由濕熱郁積于腸胃不得宣通，故大便重急，小便赤澀也。辛以散之，苦以燥之，寒以清之，甘以調(diào)之。加肉桂者，假其辛熱以為反佐也。
清?陳修園《時(shí)方歌括》
方中當(dāng)歸、白芍以調(diào)血，木香、檳榔以調(diào)氣，芩、連燥濕而清熱，甘草調(diào)中而和藥。又用肉桂之溫，是反佐法，芩、連必有所制而不偏也。
加減：痢兼表證，風(fēng)寒束表，用荊防敗毒散；風(fēng)熱侵表，用銀翹散；暑濕困表，用
藿香正氣散；濕重于熱者，痢下白多赤少，苔白膩，用胃苓湯；熱重于濕者，痢下赤多
白少，口渴喜冷飲，用白頭翁湯。
處方舉例：炒白芍15克，全當(dāng)歸10克，生大黃6克，黃連6克，炒黃芩10克，木香10
克，焦檳榔10克，炒山楂10克，肉桂3克，生甘草6克。
疫毒痢
主癥：發(fā)病急驟，壯熱煩躁，下痢鮮紫膿血，腹痛如絞，里急后重。
兼癥：口渴飲冷，頭痛嘔吐，神志昏蒙，甚則昏迷痙厥。
舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：清熱涼血解毒。
主方：白頭翁湯合芍藥湯。
加減：高熱神昏者，加水牛角30～60克，另服紫雪丹或安宮牛黃丸或清開靈靜脈滴注；
面色蒼白，四肢厥冷，汗出喘促，脈微細(xì)欲絕者，應(yīng)予參附青注射液或生脈（參麥）
注射液靜脈滴注。
處方舉例：白頭翁10克，黃連6克，炒黃芩10克，秦皮10克，銀花10克，連翹10克，
地榆10克，炒山楂15克，鮮馬齒莧30克。
寒濕痢
主癥：下痢赤白粘凍，白多赤少或純?yōu)榘變觯雇?，里急后重?div style="height:15px;">
兼癥：頭身困重，中脘飽悶，納食乏味。
舌脈：舌質(zhì)淡苔白膩，脈濡緩。
治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。
主方：不換金正氣散或胃苓湯。
不換金正氣散
【製法用量】
厚樸10克 藿香10克 甘草10克 半夏10克 蒼朮10克 陳皮10克 生姜10克 大棗4枚
【功效】
調(diào)和脾胃，辟瘴消積。
【主治】
治四時(shí)外感傷寒，瘟疫時(shí)行，山嵐瘴氣，寒熱往來，霍亂吐瀉，下利赤白。或出遠(yuǎn)行，不服水土吐瀉，皆治之。
【方義】
本方即平胃散加入半夏與藿香而成。平胃散為調(diào)和脾胃，治理各種消化系疾病之要方；加半夏以燥濕降逆，藿香以開胃和中，而使驅(qū)邪辟瘴，消積止吐之力更為顯著。本方又名藿香平胃散。
【辨證要點(diǎn)】
胃寒腹痛嘔吐。
瘴疫濕瘧。
不服水土。
下利赤白。
【現(xiàn)代應(yīng)用】
本方健胃，驅(qū)風(fēng)，鎮(zhèn)吐，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能，抗菌，促進(jìn)發(fā)汗。用於急性胃腸炎、飲水中毒、霍亂吐瀉、胃腸型感冒。
加減：濕邪偏重，食積內(nèi)阻，苔厚膩而垢者，加用保和丸；內(nèi)有寒積，通降不利，面色青灰肢冷，痢下不爽，苔白膩者，加用溫脾湯。
處方舉例：蒼術(shù)10克，厚樸10克，干姜6克，烏藥6克，木香10克，焦檳榔10克，全當(dāng)歸10克，陳皮10克，炒山楂15克，五苓散6克（包煎）。
虛寒痢
主癥：下痢稀溏，帶有白凍，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，便下不爽。
兼癥：腰膝酸軟，畏寒肢冷，食少神疲，口淡不渴。
舌脈：舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。
治法：溫補(bǔ)脾腎，澀腸固脫。
主方：附子理中湯或桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。
加減：中氣下陷，滑瀉脫肛者，去木香，加黃芪、升麻；挾有積滯，大便不爽者去
訶子、罌粟殼，加山楂、檳榔。
處方舉例：黨參10克，炒白術(shù)10克，煨豆蔻10克，干姜6克，肉桂3克，白芍10克，
木香10克，訶子6克，炒山楂15克，灶心土30克（先煎代水）。
休息痢
主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久不愈，發(fā)則下痢膿血，腹痛，里急后重。
兼癥：食欲不振，倦怠乏力，嗜臥怯冷，甚則形體消瘦。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。
治法：溫中清腸，佐以調(diào)氣化滯。
主方：發(fā)作時(shí)連理湯；平時(shí)，六君子湯。
連理湯—理中湯加茯苓 黃連
上藥研末。每服6克，沸湯點(diǎn)服，不拘時(shí)候。如中暑作渴，小便赤澀，每服1.5克，溫開水調(diào)服。
【主治】
外受暑邪，內(nèi)傷生冷，泄瀉次數(shù)甚多，心煩口渴，肛門灼熱，小便赤澀者。
加減：發(fā)作時(shí)可加木香、當(dāng)歸、赤芍、地榆調(diào)氣化滯和血；久痢頑固不愈，證見腹痛、喜溫喜按，口
渴喜冷飲，舌紅苔黃，寒熱錯(cuò)雜者，予烏梅丸。
處方舉例：黨參15克，炮姜10克，炒白術(shù)12克，炙甘草6克，黃連6克，全當(dāng)歸12克，木香10克，赤芍
10克，炒山楂15克，地榆10克。
【各家論述】 白術(shù)培既傷之土， 俾復(fù)健運(yùn)之常， 炮姜逐胃家之寒， 得司熟腐之職， 炙草和胃兼益中州之氣，
黃連清火專解膈間之熱也。 使熱化寒消， 則脾胃健旺， 而納化有權(quán)， 清陽自奉， 格食煩心無不并解矣。
【摘錄】 《醫(yī)略六書》卷十九
【處方】 理中湯加茯苓、連。
【制法】 上為末。
【功能主治】 脾胃虛寒， 內(nèi)蘊(yùn)濕熱， 瀉痢煩渴， 吞酸腹脹， 小便赤澀者
【用法用量】 本方改作丸劑， 名“連理丸”（見《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》）。
【摘錄】 《證治要訣類方》卷一
【處方】 人參、白術(shù)、乾姜、炙甘草、黃連。
【功能主治】 脾胃虛寒， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 寒熱相搏， 升降失常之嘔吐酸水， 順逆， 心痛， 口糜， 泄瀉， 腹脹
者。
【用法用量】 《醫(yī)略六書》本方用黃連八分（姜汁炒）， 人參一錢半， 白術(shù)一錢半（炒）， 乾姜一錢半
（炮）， 炙草五分， 水煎， 去滓溫服。 本方改為丸劑， 名“連理丸”（見《醫(yī)學(xué)金針》）。
【各家論述】 《醫(yī)略六書》：方中人參扶元補(bǔ)胃虛，
乾姜溫胃散寒滯， 白術(shù)健脾強(qiáng)胃， 黃連清熱涼膈， 炙草緩中以益胃也。 水煎溫服， 使胃氣內(nèi)充， 則清陽敷
布， 而寒滯自化， 升降如常， 何呃逆之不痊乎。
【摘錄】 《癥因脈治》卷二
陰虛痢
主癥：痢下赤白膿血，粘稠如膠，量少難出，臍腹灼痛，虛坐努責(zé)。
兼癥：心煩口干，午后低熱，神疲乏力。
舌脈：舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。
治法：養(yǎng)陰清熱止痢。
主方：駐車丸。
駐車丸
治大冷洞痢腸滑，下赤白如魚腦，日夜無度，腹痛不可忍者方。
黃連（六兩） 乾姜（二兩） 當(dāng)歸 阿膠（各三兩）
上四味為末，以大醋八合烊膠和之，并手丸如大豆，候乾。大人飲服三十丸，小兒以意量減，日三。
加減：陰虛較甚，口渴尿少，舌干者，宜加石斛、麥冬、沙參、生地黃；煩熱口苦，
肛門灼熱，為濕熱未清，當(dāng)加黃柏既清濕熱，又能堅(jiān)陰。
處方舉例：黃連6克，生地10克，麥冬10克，沙參10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，香
櫞皮10克，佛手6克，生甘草4克，炒山楂15克。
噤口痢
主癥：下痢不能進(jìn)食或嘔而不能進(jìn)食。
兼癥：實(shí)——胸悶，惡心嘔吐，納呆口穢；虛——惡心嘔吐，口淡不渴。
舌脈：實(shí)——舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；虛——舌淡苔薄白，脈弱。
治法：實(shí)——泄熱和胃，苦辛通降；虛——健脾和胃。
主方：實(shí)——開噤散；虛——六君子湯。
開噤散 來源 《醫(yī)學(xué)心悟》卷三
【制法用量】
人參 黃連(姜水炒)各2克 石菖蒲3克 丹參9克 石蓮子(去殼) 茯苓 陳皮 冬瓜仁各5克 陳米1 撮荷蒂2個(gè)
水煎服。
【主治】
噤口痢疾。火盛氣虛，下痢嘔逆，食不得入。
加減：若湯劑不受，可先用五樞丹磨汁少量與服；若下痢無度，飲食不進(jìn)，肢冷脈微，當(dāng)急用獨(dú)參湯或參附湯。
處方舉例：黃連6克，清半夏10克，茯苓15克，陳皮10克，枳實(shí)10克，竹茹10克，石菖蒲10克，生姜汁6克，丹參10克，生甘草4克（實(shí)證）。
【其他療法】
1．治療痢疾可用中成藥，熱痢者用香連丸、穿心蓮片；寒痢者用藿香正氣丸；虛證久痢者可用理中丸、歸脾丸等。
2．保留灌腸：苦參30克，黃柏30克，五倍子10克水煎至150～200ml，另用錫類散2支，云南白藥1支加入上藥液中，搖勻灌腸，插入肛門25厘米以上，保留2小時(shí)以上效果更好。
灌腸體位為給藥時(shí)取左側(cè)臥位，給藥后保持膝胸位半小時(shí)，再取右側(cè)臥位，臀部墊高。10～15天一療程，休息一周，進(jìn)行第二療程。適用于慢性細(xì)菌性痢疾，慢性阿米巴痢疾及慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
痢疾的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后取決于患者體質(zhì)、正氣的強(qiáng)弱與感邪的輕重。
1．體質(zhì)強(qiáng)，正氣尚足者一般預(yù)后良好。經(jīng)過正確、及時(shí)治療，一般在兩周左右痊愈；發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便等癥狀一般在3～7天消失。感受疫癘毒邪盛者可出現(xiàn)熱入心營(yíng)、熱動(dòng)肝風(fēng)或內(nèi)閉外脫的危證，須積極搶救。
2．體質(zhì)較差，正氣不足，或素體脾胃虛弱者，可遷延日久，轉(zhuǎn)為慢性痢疾。
【預(yù)防與調(diào)攝】
1．注意飲食衛(wèi)生，不食生冷、油膩、不潔及變質(zhì)食物。
2．順應(yīng)氣候變化，納涼取暖皆適宜；保持心情舒暢。
3．夏秋季節(jié)，常食生大蒜可預(yù)防。
4．痢疾流行時(shí)，可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用；或馬齒莧、陳茶葉研細(xì)末，大蒜瓣搗泥拌和，入糊為丸，如龍眼大小，每次1丸，每日2次，連服1周。
濕熱泄瀉與濕熱痢疾的病機(jī)和臨床證治的不同
病機(jī)：濕熱泄瀉是濕熱病邪影響于脾胃，使脾胃功能障礙，傳化失常，而發(fā)生泄瀉；濕熱痢是濕熱病邪，壅塞腸中，氣血與之相搏結(jié)，脂絡(luò)受損，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。
證治：濕熱泄瀉證見泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)；濕熱痢疾證見腹痛，里急后重，下痢赤白相雜，肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。故濕熱泄瀉用清熱利濕之法，使?jié)駸岱窒瑒t泄瀉得止；濕熱痢用清熱解毒化濕、調(diào)氣行血導(dǎo)滯之法，使膿血得止，后重得除。
治療痢疾的基本原則
治療痢疾的基本原則是導(dǎo)滯、調(diào)氣、行血。因痢疾的發(fā)生是由于感受時(shí)邪或飲食不節(jié)，濕熱或疫毒、寒濕之邪壅滯腸中，氣血與之相搏結(jié)，腸絡(luò)受損，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白；氣機(jī)阻滯，腑氣不通而致腹痛，里急后重。也就是說，痢疾為患，腸中總有積滯，氣血失于流暢，故治療就應(yīng)導(dǎo)滯、調(diào)氣、和血，此即劉河間所謂：“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈?！?
