由于足踝解剖的特殊性，以及人們對它認(rèn)識的不足，導(dǎo)致這種損傷存在著很多的迷惑性，容易被醫(yī)患雙方所忽視。生活中如扭傷、踩空、墜落等各種場景皆能造成足踝損傷，發(fā)生后應(yīng)給予及時診斷和處理，避免耽誤最佳治療時機(jī)。 今天早讀就為大家詳解幾種常見足踝損傷及退變的影像學(xué)表現(xiàn)，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一
距腓前韌帶損傷
距腓前韌帶的解剖
起于外踝下1/3前緣，向下向內(nèi)斜行止于距骨頸外側(cè)面，近跗骨竇部
平均長20mm，寬10mm ，厚達(dá)2mm
甚為脆弱
不論踝關(guān)節(jié)在何位置都是緊張的
主要功能是限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋和跖屈，防止距骨向前半脫位
損傷機(jī)制
距腓前韌帶是踝外側(cè)韌帶中最脆弱的一束。附于外踝下前緣及距骨頸外側(cè)面 ,其中段跨越距骨體與距骨頸交界處隆起的骨嵴。當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋或伴有跖屈位時,已被拉緊的距腓前韌帶在骨嵴上產(chǎn)生較大的張力。當(dāng)張力超過韌帶所能承受的范圍時,就可能發(fā)生韌帶斷裂
診斷要點
損傷史 明確的內(nèi)翻或跖屈損傷史
物理檢查 外踝部腫脹、疼痛和壓痛
內(nèi)翻應(yīng)力試驗 距骨在踝穴內(nèi)正常傾斜不超過5°。距骨傾斜若超過5°，提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。若達(dá)到15 °，提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶完全斷裂
X線檢查：應(yīng)力位片
側(cè)位片：距骨向前移位的距離若超過3mm，提示側(cè)面不穩(wěn)，若超過6mm，可確診距腓前韌帶斷裂
關(guān)節(jié)造影
距腓前韌帶與關(guān)節(jié)囊融合，韌帶斷裂必伴隨關(guān)節(jié)囊損傷。距腓前韌帶破裂使踝關(guān)節(jié)與周圍間隙相通。
正常距腓前韌帶
MR（與距舟關(guān)節(jié)垂直的斜向橫斷面可顯示，軸位或斜向T2WI、壓脂T2WI或MR關(guān)節(jié)造影）
不全撕裂 MRI 表現(xiàn)為 T2WI韌帶低信號中斷，出現(xiàn)散在高信號，其外形明顯增粗，邊緣不規(guī)則
完全撕裂可見斷端分離和縮短
往往伴有周圍組織水腫及出血，少部分伴有撕脫性骨折
距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織
距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液
治療
保守治療：石膏固定
手術(shù)治療
二
跗骨竇綜合征
定義
Conner 于1958年首先提出跗骨竇綜合征這一概念。這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病變，對跗骨竇區(qū)疼痛作出的診斷
跗骨竇解剖
跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間，由后內(nèi)向前外走形的錐形間隙
依據(jù)管腔形態(tài)分為兩部分，前外側(cè)部管腔較大為跗骨竇腔，后內(nèi)側(cè)部管腔較小且長為跗骨竇管
跗骨竇腔為漏斗形，上壁為距骨前上面，下壁為跟骨前上面，內(nèi)側(cè)壁為距骨頭和頸，外側(cè)壁為距骨體，外口朝前外側(cè)方，內(nèi)口朝后內(nèi)方向
跗骨竇內(nèi)有5條韌帶（包括頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶內(nèi)、中、外側(cè)束）及脂肪組織、動脈吻合支以及神經(jīng)末梢
MR解剖
病因
最常見的病因為外傷，約70%的患者有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻）史
其他
足部畸形
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
足部腫瘤
亦有醫(yī)源性跗骨竇綜合征報道
臨床表現(xiàn)
局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛
行走、跑步或負(fù)重時疼痛加重，休息時緩解
遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時發(fā)作
小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻
常合并外側(cè)韌帶損傷
診斷（尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)）
主要參考Brown標(biāo)準(zhǔn)
有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上
踝關(guān)節(jié)長期疼痛不適，常伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，經(jīng)久不愈
外踝尖前下方有明顯深壓痛，可伴局部腫脹
踝關(guān)節(jié)抗阻力背伸內(nèi)翻時跗骨竇處疼痛加劇，尿酸、類風(fēng)濕因子等實驗室檢查陰性
跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時或長期療效
X線骨質(zhì)無異常
排除其他可引起類似表現(xiàn)足踝病變
輔助檢查
X線或CT示骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無異常
MR：正常跗骨竇在T1加權(quán)圖像上顯示為高信號的脂肪和低信號的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，則表現(xiàn)為廣泛低信號改變，且有時可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂（采用脂肪抑制技術(shù)明確有無脂肪）
治療
非手術(shù)治療：
大部分患者在4-8周后可以恢復(fù)正常的功能。理療、非甾體類消炎止痛藥、跗骨竇部封閉治療。對于有不穩(wěn)定感覺的患者進(jìn)行腓骨肌腱的鍛煉和本體感覺的訓(xùn)練。制動，如使用膠帶或支具固定，限制距下關(guān)節(jié)的活動。
手術(shù)治療：
對于經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解的患者建議行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是跗骨竇的減壓。手術(shù)可切開或在關(guān)節(jié)鏡下完成。切開手術(shù)需切斷拇短伸肌和趾短伸肌的起點，切除或松解跗骨竇內(nèi)的脂肪、筋膜和滑囊。完全切除跗骨竇內(nèi)容物，術(shù)后傷口內(nèi)陷，有時發(fā)生竇內(nèi)積血，切口難以愈合，故只將跗骨竇內(nèi)容物切斷松解，放回原處，也可達(dá)到同樣療效。
無論切開手術(shù)還是鏡下手術(shù)，手術(shù)時應(yīng)：①探查距下關(guān)節(jié)面有無骨軟骨損傷；②取出關(guān)節(jié)游離體；③切除關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連；④切除炎癥、增生的滑膜；⑤切除撕裂或引起擠壓的軟組織；⑥評價距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果距下關(guān)節(jié)已有明顯的退變，可能需要行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥有腓腸神經(jīng)損傷，切口感染，竇道形成等。
三
跟腱炎
跟腱炎是腿后部近腳跟處疼痛常見的疾病。
依據(jù)炎癥累及跟腱的部位分為兩類：
非止點性跟腱炎
止點性跟腱炎
㈠非止點性跟腱炎
①跟腱中部（跟后部距跟腱止點2-6cm），纖維破壞、微小撕裂（退變）、水腫、增厚
②多發(fā)生于35-45歲男性運動員，亦可見非運動員的一般人群
㈡止點性跟腱炎
①累及腳跟下部，跟腱附著點處
②跟腱附著點處纖維粘液性變性，最后纖維化、鈣化、跟腱增粗，有結(jié)節(jié)形成
③可發(fā)生于任何年齡，甚至是不好運動的人
病因
主要原因是由于反復(fù)、過度應(yīng)力，常發(fā)生于身體移動太快太頻繁的時候
亦包括以下因素：
突然運動量和強度的增加
小腿肌肉拉緊和突然有攻擊性動作可增加跟腱的負(fù)荷
骨突（跟骨上隆突增大）
臨床表現(xiàn)
常見癥狀和體征
沿著跟腱的疼痛和晨僵
活動時沿著跟腱和腳后跟疼痛加劇
運動后第二天疼痛劇烈
跟腱增厚
骨突
腫脹、觸痛
輔助檢查
化驗：排除痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎
X線：清楚顯示骨的變化，有無跟腱下部鈣化或硬化。有鈣化提示止點性跟腱炎。嚴(yán)重的止點性跟腱炎跟腱中部亦可以有鈣化
MRI
顯示跟腱破壞的嚴(yán)重程度
顯示信號的變化
對外科手術(shù)計劃很重要
Haglund 畸形
止點性跟腱炎常常合并周圍其他組織的改變，如跟骨后上結(jié)節(jié)可增生肥大，刺激跟腱滑囊發(fā)炎引起疼痛。在穿窄小或硬幫的鞋后，突出的皮膚和鞋幫產(chǎn)生皮下囊炎癥，也可產(chǎn)生疼痛
1928年P(guān)atrick Haglund 首先描述此病變，又被稱為Haglund 畸形
一般多發(fā)生于年輕人，表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)突出
治療:
非手術(shù)治療：休息、冰敷、非甾體抗炎藥、理療等
手術(shù)治療：包括肌腱的減壓術(shù)、清理術(shù)、延長術(shù)、止點重建術(shù)等等。很多手術(shù)可以在微創(chuàng)的肌腱鏡下做，創(chuàng)傷也不大。
四
前踝撞擊征
前踝撞擊綜合征：又稱足球踝。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前踝撞擊的發(fā)生是由于踝關(guān)節(jié)跖屈時產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)前部的非承重緣，從而造成局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血， 這些外傷性損害最終都以骨性增生形式愈合。
前踝撞擊征是以鳥嘴樣骨刺的形成為特征，而這些骨刺位于踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對應(yīng)的距骨頸部關(guān)節(jié)面 ，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)強力背屈時相互接近并撞擊
前踝撞擊綜合征分類
Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)增生，骨刺大小約為3mm；
Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；
Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；
Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。
臨床特征
前踝撞擊征通常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和踝關(guān)節(jié)背屈活動受限
上述癥狀在體育運動過程中表現(xiàn)更為明顯
前踝和足中段的疼痛可能放射至外踝，疼痛剛開始時是彌散的，經(jīng)過一段時間最終被定位于前踝關(guān)節(jié)
放射學(xué)表現(xiàn)主要為脛骨前下緣與距骨頸部前上緣鳥嘴樣骨刺形成。
通常MRI T1WI上骨刺表現(xiàn)為低信號，位于鄰近脛骨骨刺的關(guān)節(jié)囊處可見低或中等信號的積液及滑膜增生,而軟骨下骨硬化則表現(xiàn)為低信號。T2WI可清楚顯示軟骨磨損情況,并可顯示伴隨的脛距關(guān)節(jié)面下片狀T2WI 壓脂高信號影
治療
保守治療
保守治療包括休息免負(fù)重，非甾體抗炎藥（例如扶他林），冰敷，甾體藥物注射，支具，物理治療等。但是保守治療的效果通常不能令人滿意。經(jīng)過3~6個月正規(guī)保守治療無效的患者可以考慮手術(shù)治療。
手術(shù)治療
主要是踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。在關(guān)節(jié)鏡下檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及骨性病變，并同時進(jìn)行清理。
五
距下關(guān)節(jié)炎
解剖
距下關(guān)節(jié)亦稱為距跟關(guān)節(jié)，由距骨體全部、距骨頸一部及跟骨前2/3構(gòu)成，位于跟骨稍前。
病因
以創(chuàng)傷為主
嚴(yán)重的踝內(nèi)、外翻扭傷，傷及跟距骨間韌帶及關(guān)節(jié)軟骨
跟骨骨折
癥狀和體征
無特異癥狀及體征
常表現(xiàn)為距腓前韌帶、跟腓韌帶損傷及跗骨竇綜合征的癥狀體征
影像學(xué)檢查
X線：距下關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失
CT對提示距下關(guān)節(jié)骨折及軟骨損傷有幫助
MR可輔助診斷
六
距骨剝脫性骨軟骨炎
概述
剝脫性骨軟骨炎(Osteochodristis Dissecans OCD)是一種病因未明的關(guān)節(jié)表面疾病。
好發(fā)于青少年和成年男性
剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于股骨髁部,發(fā)生在距骨相對較少。
是一種軟骨下的邊緣性骨壞死改變 ,而并非真正的炎癥。
發(fā)生在距骨的剝脫性骨軟骨炎稱為距骨剝脫性骨軟骨炎(Osteochondritis Dissecans of the Talus)
可能與下列因素有關(guān)：
外傷
內(nèi)源性創(chuàng)傷
缺血
骨骺異常骨化
全身或遺傳因素
剝脫性骨軟骨炎可分為三期:
Ⅰ期: 軟骨下骨質(zhì)壞死累及到軟骨，關(guān)節(jié)軟骨的表面稍變軟,失去光澤
Ⅱ期: 關(guān)節(jié)面的一部分連同軟骨下的一小片松質(zhì)骨逐漸因缺血而發(fā)生壞死與周圍正常組織分離
Ⅲ期: 軟骨脫落，剝脫處骨質(zhì)凹陷，底部附有纖維組織，邊緣不整呈火山口樣
位置
距骨上關(guān)節(jié)面
癥狀
早期：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫張、瘀斑、活動受限和跛行
晚期：關(guān)節(jié)僵硬，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖或活動受限
診斷
病史及體格檢查
X線、CT：常表現(xiàn)距骨上關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)或外側(cè)有缺損或碎片
MR：早期發(fā)現(xiàn)缺血改變
七
三角籽骨綜合征
三角籽骨位于距骨后緣，有報道稱是距骨的二次骨化中心，有軟骨橋相連接
多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員
后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)
臨床表現(xiàn)：為后踝疼痛，活動受限，是足跟后部疼痛的原因之一，影像學(xué)診斷至為重要
病因及病理：距骨三角形突起的急性骨折或慢性應(yīng)力性骨折；脛骨后部或附近肌腱韌帶反復(fù)撞擊、壓迫三角骨；踝關(guān)節(jié)囊后部及相鄰的韌帶和拇長屈肌腱的炎癥
MR表現(xiàn)：
三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號降低， T2WI信號升高
周圍脂肪水腫
拇長屈肌腱信號升高，可見鞘膜積液
脛骨后下、跟骨上緣結(jié)構(gòu)形態(tài)改變和信號異常。
三角籽骨和距骨退行性囊變
治療：
保守治療一注射非甾體抗炎藥和馬卡因混合物
存在骨折，可以石膏固定
關(guān)節(jié)鏡下三角籽骨切除
