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血?dú)夥治鲈诤粑剖且豁?xiàng)非常常用的檢測(cè)項(xiàng)目，其測(cè)定結(jié)果可為心、肺疾病和各種危重疾病患者提供診斷和治療的依據(jù)。血?dú)夥治瞿転槲覀兲峁┓螝怏w交換后的氧和情況、CO2通過(guò)呼吸的排出情況以及細(xì)胞外液的酸堿平衡情況。所以每個(gè)呼吸科醫(yī)生都應(yīng)該全面掌握血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷。正常健康人在靜息時(shí)氧耗量為4毫升/公斤/分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)，氧耗量可增加10倍，運(yùn)動(dòng)員可增加20倍，所消耗的氧氣被人體用于碳水化合物和脂肪的有氧代謝，終產(chǎn)物為H2O和CO2。當(dāng)氧和不能滿足組織代謝需要時(shí)，稱之為缺氧。缺氧時(shí)有氧代謝受阻，無(wú)氧代謝終產(chǎn)物為乳酸。酸是H+供體。反之，堿是H+受體。1mmol的堿喪失等同于1mmol酸增加，反之亦然。溶液的酸度或堿度用pH值表示。溶液的pH值等于該溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)：pH=-log[H+]。因此，H+濃度越高，溶液pH值越低。反之亦然。動(dòng)脈血pH值正常情況下保持在7.40（波動(dòng)范圍7.35~7.45）。當(dāng)動(dòng)脈血pH值低于7.35時(shí)，就說(shuō)明血液呈酸性，這種情況稱之為酸中毒。當(dāng)動(dòng)脈血pH值高于7.45時(shí)，說(shuō)明血液呈堿性，這種情況稱之為堿中毒。每天經(jīng)有氧代謝產(chǎn)生的CO2可達(dá)15,000~20,000mmol。CO2被認(rèn)為是一種“揮發(fā)性酸”，因?yàn)楦鶕?jù)以下方程式，它能可逆性地和水結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)酸性的H+及弱堿性的HCO3-：（1）CO2+H2O?H++碳酸氫根離子（HCO3-）通常經(jīng)以上途徑產(chǎn)生的CO2經(jīng)由肺呼吸清除，體內(nèi)無(wú)H+剩余。
當(dāng)呼吸和CO2清除不足時(shí)，潴留的CO2將使上述方程式（1）向右移動(dòng)，產(chǎn)生更多的強(qiáng)酸性H+。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更酸性（pH低于正常值范圍），這種情況稱為呼吸性酸中毒。過(guò)度通氣時(shí)，過(guò)多的CO2被排出，上述方程式（1）向左移動(dòng)，H+濃度下降。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更堿性（pH高于正常值范圍），這種情況稱為呼吸性堿中毒。腎臟在酸堿平衡中起關(guān)鍵作用！當(dāng)體內(nèi)H+負(fù)荷高于正常范圍時(shí)，它排出H+，回吸收HCO3-；當(dāng)體內(nèi)H+負(fù)荷低于正常范圍時(shí)，它排出HCO3-，回吸收H+。當(dāng)腎臟排出H+，回吸收HCO3-的能力仍不足以清除體內(nèi)H+的負(fù)荷時(shí)，H+的濃度就高于正常范圍，HCO3-低于正常范圍，動(dòng)脈血pH變得更酸，這種情況稱之為代謝性酸中毒。當(dāng)H+負(fù)荷太低，腎臟保留H+、排出HCO3-的能力仍不足以維持體內(nèi)H+濃度于正常范圍時(shí)，動(dòng)脈血pH變得更堿，這種情況稱之為代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒時(shí)，腎通過(guò)排出H+，回吸收HCO3-來(lái)代償pH下降。結(jié)果是pH朝正常值的方向升高，HCO3-濃度上升高于正常范圍。腎臟對(duì)呼吸性酸中毒的代償（也稱為代謝性代償）是一個(gè)緩慢的過(guò)程，代償在幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)不明顯，需要4天才能完成。即便4天以后，代償也是不完全的，pH永遠(yuǎn)也不可能被完全糾正到正常范圍。呼吸性堿中毒時(shí)，腎通過(guò)保留H+，排出HCO3-來(lái)代償pH上升。結(jié)果是pH朝正常值的方向降低，HCO3-濃度下降低于正常范圍。同樣，腎臟對(duì)呼吸性堿中毒的代償也是一個(gè)緩慢的過(guò)程，pH不能完全恢復(fù)到正常范圍。代謝性酸中毒時(shí)，通過(guò)對(duì)延髓中樞化學(xué)感受器（H+感受器）以及頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體外周化學(xué)感受器的刺激，肺通氣增加，因此CO2分壓低于正常，使方程式（1）左移，H+濃度降低。這種呼吸的代償促使偏酸性的pH向著正常值的方向增加，但仍然不是完全代償。呼吸系統(tǒng)對(duì)代謝性酸中毒的反應(yīng)為過(guò)度通氣，該代償反應(yīng)很快發(fā)生且代償程度可以預(yù)測(cè)。因此，單純的代謝性酸中毒很少見(jiàn)，除了以下兩種情況：重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）中使用固定分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，或者極度衰弱的患者呼吸肌無(wú)力和增加的呼吸負(fù)荷相適應(yīng)。呼吸對(duì)代謝性堿中毒的反應(yīng)是通氣不足，CO2高于正常。呼吸系統(tǒng)對(duì)代謝性堿中毒的代償差異很大，不可預(yù)測(cè)。一個(gè)清醒、保持自主呼吸的患者不太可能為代償代謝性堿中毒而發(fā)生低肺通氣，使二氧化碳分壓（PCO2）超過(guò)55mmHg。下面開(kāi)始介紹七步法血?dú)夥治觯?/span>根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平判斷。PaO2＜60mmHg即可診斷呼吸衰竭，如伴PaCO2↑則為II型呼吸衰竭，如不伴有PaCO2↑，則為I型呼吸衰竭。注意：核對(duì)在采血樣時(shí)患者有無(wú)吸氧，如有吸氧應(yīng)標(biāo)明吸入氧濃度。由于肺通氣/血流比值失調(diào)隨年齡增加而增加，即便是健康的個(gè)體，氧分壓（PO2）也會(huì)隨著年齡的增加而逐漸下降。對(duì)年齡超過(guò)40歲的患者，可以根據(jù)以下方程式估計(jì)氧分壓值：謹(jǐn)記：即使pH值在正常范圍，也可能存在酸堿平衡紊亂，可能是機(jī)體代償?shù)慕Y(jié)果。注意：酸中毒比堿中毒更兇險(xiǎn)，極低的動(dòng)脈血pH可危及生命。pH7.2就是一個(gè)危險(xiǎn)的征兆，需立即處理！[第三步]看PCO2和HCO3-或堿剩余（BE），看該酸堿平衡紊亂來(lái)源于呼吸因素還是代謝因素PaCO2：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg(4.67～6.0kPa)。（1）當(dāng)PaCO2＞50mmHg為肺泡通氣不足，見(jiàn)于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；（2）當(dāng)PaCO2＜35mmHg為肺泡通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒，也可見(jiàn)于Ⅰ型呼衰。當(dāng)HCO3-＜22mmol/L時(shí),可為代謝性酸中毒；當(dāng)HCO3-＞27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒。BE：是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，正常值0±3mmol/L。BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失。注意：BE值不受呼吸因素的影響，只反應(yīng)代謝的改變。這時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同，但這種情況只發(fā)生在機(jī)體只存在一種酸堿平衡紊亂時(shí)，如機(jī)體有雙重甚至三重酸堿紊亂，該規(guī)律不適用。[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/span>在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/碳酸（H2CO3）分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算。“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過(guò)度為混合性酸堿平衡失調(diào)。[第五步]如果存在代謝性酸中毒，則計(jì)算陰離子間隙陰離子間隙（AG）=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG，正常血氯性代謝性酸中毒；②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。當(dāng)高AG性代酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3-的下降值時(shí)，既δAG=δHCO3-，于是由AG派生出一個(gè)潛在HCO3-的概念。潛在HCO3-=AG+實(shí)測(cè)HCO3-。當(dāng)潛在HCO3-＞預(yù)計(jì)HCO3-示有代鹼存在。即：如果δAG/δ[HCO3-]＜1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。如果δAG/δ[HCO3-]＞2.0，則可能并存代謝性堿中毒。[第七步]結(jié)合患者情況，觀察其臨床表現(xiàn)是否和動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果一致通過(guò)以上方法得到一個(gè)你認(rèn)為的判斷結(jié)果后，最終還必須回歸到患者本身，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及原發(fā)病，觀察是否與該血?dú)夥治鼋Y(jié)果相符，我們最終的目的是治療患者，而不是盲從的改善動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告單上的數(shù)字。本文來(lái)源：藍(lán)星昀醫(yī)學(xué)漫聊
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