藥疹是主要發(fā)生在皮膚和（或）黏膜上的一種藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)，其皮膚癥狀多樣，可局限或全身泛發(fā)。因藥疹的臨床表現(xiàn)與多種不同疾病相似，臨床上常較難明確診斷，須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪，反復(fù)論證和分析才能確定。本文主要介紹藥疹的常見(jiàn)類型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。
病例介紹
患者女性，52歲。全身皮疹伴瘙癢1周。皮疹初起于胸腹部，逐漸蔓延至全身。發(fā)疹前10天因感冒自服酚麻美敏片。
既往史 高血壓病史10余年，無(wú)其他特殊異常。
系統(tǒng)查體 未見(jiàn)明顯異常。
皮膚科檢查 頭面、四肢及軀干多發(fā)黃豆至指甲蓋大小水腫性紅斑，部分融合成片，邊界尚清，皮損中央有紫癜，部分可見(jiàn)水皰?？诖郊巴怅庰つび忻訝€和（或）結(jié)痂。
診療經(jīng)過(guò) 患者發(fā)疹后2天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為過(guò)敏性皮炎，予以氯雷他定、“消風(fēng)止癢顆?！笨诜?，皮疹仍逐漸增多，并出現(xiàn)口唇及外陰黏膜損害，遂轉(zhuǎn)至華山醫(yī)院，診斷為多形紅斑型藥疹。
囑患者停用致敏藥物，予以甲潑尼龍治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，根據(jù)病情對(duì)癥支持治療。患者皮疹逐漸好轉(zhuǎn)后出院。
診斷與治療
目前對(duì)藥疹的診斷主要依靠服藥史、潛伏期和皮疹表現(xiàn)，而非實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷要點(diǎn)包括：① 有明確的近期用藥史，特別是發(fā)疹前2～3周內(nèi)用藥情 況；② 有一定規(guī)律性的潛伏期，可有助于分析可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物；③ 一般以突然起病較多，且進(jìn)展迅速；④ 皮疹多呈泛發(fā)、對(duì)稱性分布，數(shù)量及色澤常比發(fā) 疹性傳染病或其他皮膚病更多、更鮮艷；⑤ 常伴不同程度瘙癢或發(fā)熱等全身癥狀，有時(shí)雖伴高熱，但自我感覺(jué)尚好；⑥ 多為自限性病程，一般2～4周可痊愈。
該病治療首先須停用一切可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物，若同時(shí)使用多種藥，則應(yīng)根據(jù)藥物致敏特性、潛伏期及臨床表現(xiàn)加以分析，區(qū)別對(duì)待。輕型藥疹停藥后?？芍饾u減輕，以至消失。
患者應(yīng)注意臥床休息，保持適宜室溫和光線，食用富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，嚴(yán)格消毒隔離，防止繼發(fā)感染，加快排泄或遲緩藥物吸收。
輕型藥疹，可酌情選用1～2種抗組胺類藥物、維生素C、葡萄糖酸鈣等非特異性抗過(guò)敏藥物。若皮疹較多，瘙癢明顯或伴低熱，除上述藥物外，可加用潑尼松，直至皮疹停止發(fā)展時(shí)再逐漸減量。
局部以紅斑或丘疹為主者，可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)悦訝€滲出為主者可用生理鹽水或硼酸溶液濕敷。
皮疹廣泛，伴明顯發(fā)熱和（或）內(nèi)臟損害者，應(yīng)盡早并足量使用糖皮質(zhì)激素，目前常選用潑尼松龍。若3～5天內(nèi)病情控制欠佳，則應(yīng)加大劑量。病情穩(wěn) 定及好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)逐步遞減激素的使用劑量，即每次減量應(yīng)為當(dāng)日總量的1/6～1/10，每減量一次應(yīng)觀察3～4天再考慮下一次減量。注意調(diào)整血容量及電解 質(zhì)，觀察有無(wú)黏膜及內(nèi)臟損害，根據(jù)臟器受累情況及時(shí)予以治療。
麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹 這是最常見(jiàn)藥疹類型。皮疹開(kāi)始為小片紅斑及斑丘疹，從面部、頸項(xiàng)、上肢及軀干上部向下發(fā)展，2～3天內(nèi)可遍布全身，呈 水腫性鮮紅色，廣泛而對(duì)稱。皮疹增多擴(kuò)大、相互融合，與麻疹或猩紅熱皮疹相似。患者一般情況較好，雖發(fā)高熱，但無(wú)其他明顯不適，且無(wú)猩紅熱或麻疹的其他癥 狀和體征。此后，病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，皮疹從鮮紅變?yōu)榈t，繼而出現(xiàn)大片脫屑。
光敏性藥疹 可誘發(fā)光敏性藥疹的藥物較多，其中較常見(jiàn)的有非類固醇類抗炎藥、復(fù)方磺胺甲唑及其他磺胺類、噻嗪類、四環(huán)素類、喹諾酮類、氯丙嗪、 胺碘酮及避孕藥等。臨床可分為光毒反應(yīng)性藥疹及光變態(tài)反應(yīng)性藥疹，前者僅在曝光部位出現(xiàn)與曬斑相似皮損，任何人均可發(fā)生；后者則須有潛伏期，且有免疫系統(tǒng) 參與，皮疹以濕疹樣表現(xiàn)為主，伴瘙癢感，可累及全身，病程較長(zhǎng)。
蕁麻疹型藥疹 皮疹以突發(fā)瘙癢性、紅斑性風(fēng)團(tuán)樣損害為特征，臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)可伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。
剝脫性皮炎型藥疹 本類型潛伏期長(zhǎng)，常在1個(gè)月以上。皮疹從面部、上肢開(kāi)始，逐漸向下發(fā)展，1～2天遍布全身，伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。約1周 后皮疹達(dá)到高峰，可出現(xiàn)體無(wú)完膚，面部腫脹顯著，常有溢液和結(jié)痂，亦可累及口腔黏膜。隨后，皮疹開(kāi)始逐漸消退，脫屑增多，皮屑開(kāi)始呈魚鱗樣，此起彼落，反 復(fù)發(fā)作，特別在掌跖部，可發(fā)展成大片形，甚至出現(xiàn)頭發(fā)、指（趾）甲脫落。皮膚紅色逐漸消退后，脫屑逐漸減少，從大片形發(fā)展為魚鱗狀，進(jìn)而發(fā)展為糠秕樣，最 后恢復(fù)正常。本類型藥疹病程較長(zhǎng)，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。
固定型藥疹 典型表現(xiàn)常為圓形或橢圓形水腫性紫紅色斑，略高出皮膚表面，嚴(yán)重者紅斑上可有大皰，邊緣鮮明。常為1個(gè)或數(shù)個(gè)，分布不對(duì)稱。好發(fā)于 口唇及龜頭等皮膚黏膜交界處，手、足背及軀干亦可發(fā)生。停藥約1周后，紅斑可消退，遺留灰黑色色素沉著斑。若再次用藥，常在原發(fā)疹處復(fù)發(fā)，但損害擴(kuò)大，并 增發(fā)新疹。
多形紅斑型藥疹 臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似，可有水腫性斑疹、丘疹、皰疹或大皰，出現(xiàn)虹膜樣損害為其典型表現(xiàn)。皮疹好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，嚴(yán)重者可累及 面頸及軀干部，常對(duì)稱分布。若皮損泛發(fā)嚴(yán)重，伴大皰壞死并有重度眼、口腔及外生殖器受累和發(fā)熱等全身癥狀者，則屬重癥多形紅斑型藥疹。
大皰性表皮壞死松解型藥疹 起病急，皮疹開(kāi)始為彌漫性鮮紅或紫紅色斑片，隨后迅速出現(xiàn)松弛性大皰，稍受外力即形成糜爛面，較重者全身表皮表現(xiàn)為 腐肉樣，眼、口腔、鼻及外生殖器等處黏膜常受累，常伴發(fā)熱及內(nèi)臟損害。嚴(yán)重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血等原因?qū)е滤劳觥?/p>
小結(jié)
臨床上處理懷疑為過(guò)敏性疾病時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)近期用藥史，若考慮藥物所致，應(yīng)囑患者及時(shí)停用可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。
臨床用藥過(guò)程中須注意詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，避免使用已知的過(guò)敏藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物。避免濫用藥物，采取安全給藥途徑，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者盡量選用致敏性較低藥物。若用藥后突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，應(yīng)立即停用一切可疑藥物并密切觀察，根據(jù)病情對(duì)癥處理。
此外，接診醫(yī)生應(yīng)將已知致敏藥物記入患者病歷首頁(yè)，并囑患者每次就診時(shí)告知醫(yī)生。
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