天津大學(xué)泰達醫(yī)院 李青
一個粉絲問我：沙坦類降壓藥為什么引起雙腎動脈狹窄？我說不會呀，結(jié)果他發(fā)來了一篇文章的截圖。
一個認證為“心內(nèi)科某醫(yī)師”發(fā)的文章說，“沙坦類降壓藥的不良反應(yīng)之一就是可誘發(fā)雙側(cè)腎動脈狹窄”。
這可真是荒唐。
腎動脈狹窄的原因，不到20%是因為纖維肌性營養(yǎng)不良和自身免疫損傷，80%以上是因為腎動脈粥樣硬化。腎動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化一樣，誘因是高血壓、高脂血癥、糖尿病和抽煙等。
沙坦類降壓藥不但不會誘發(fā)腎動脈狹窄，反而通過控制血壓，可減少動脈粥樣硬化的發(fā)生，這已經(jīng)得到大數(shù)據(jù)的明確證實。
一、沙坦類降壓藥在慢性腎臟病中的應(yīng)用
沙坦類降壓藥的全名是血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（Angiotension receptor blockers, ARB），由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以俗稱沙坦類降壓藥。
沙坦類降壓藥在降壓之外還有明確的降尿蛋白和腎臟保護作用，是腎內(nèi)科最常用、最基礎(chǔ)的用藥。
2021年2月發(fā)布的《KDIGO慢性腎臟病血壓管理臨床實踐指南》推薦，慢性腎臟病合并高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先選擇普利類降壓藥（ACEI）或者沙坦類降壓藥（ARB）進行血壓管理。其要點是：
1、慢性腎臟病合并高血壓，無論是否合并糖尿病，無論是否有蛋白尿，ACEI或ARB治療是合理的；
2、ACEI或ARB 降壓的同時還有額外的心、腎獲益；
3、建議使用能夠耐受的、批準(zhǔn)最高劑量的ACEI或ARB，以達到器官保護的目的；
4、在開始或增加劑量后2~4周內(nèi)，評估血壓、血肌酐和血鉀變化；
5、ACEI或ARB相關(guān)的高鉀血癥，可以通過降鉀藥物來控制，無需減少劑量或停用ACEI或ARB；
6、ACEI或ARB初始治療或增加劑量后4周內(nèi)，如果血肌酐升高超過基線值的30％，應(yīng)停止使用ACEI或ARB治療，如果血肌酐升高沒有超過基線值的30％，應(yīng)繼續(xù)ACEI或ARB治療；
7、如果出現(xiàn)低血壓癥狀或不可控的高鉀血癥，可考慮減少劑量或停用ACEI或ARB；
8、應(yīng)避免ACEI、ARB和腎素抑制劑聯(lián)合使用。
也就是說：
1、慢性腎臟病患者應(yīng)首選沙坦類或者普利類降壓藥，二者在降壓之外，還有降尿蛋白和心臟、腎臟保護作用；
2、要使用允許的最大劑量；
3、定期監(jiān)測血鉀和血肌酐，發(fā)現(xiàn)血鉀升高，不必停藥，而是同時服用降鉀藥利倍卓或者降鉀樹脂。如果高血鉀無法糾正，或者血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的30％，應(yīng)該停藥；
4、避免二者聯(lián)合使用。
再通俗地說，幾乎所有的慢性腎臟病比如糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓性腎臟病等，都要使用沙坦類降壓藥治療，而且應(yīng)貫穿于慢性腎臟病治療的始終。
對以蛋白尿為主的慢性腎臟病，比如糖尿病腎病、IgA腎病、膜性腎病等，即使血壓不高，但只要有蛋白尿，也要使用這類藥發(fā)揮降尿蛋白和保腎作用。
二、有關(guān)沙坦類降壓藥的謠言
近些年關(guān)于沙坦類降壓藥的謠言，從沒有間斷過。
1、沙坦類降壓藥致癌
2018年7月，歐洲藥品管理局（EMA）發(fā)布公告稱，在纈沙坦原料藥中檢測出致癌物，這就是著名的沙坦類降壓藥“致癌事件”。
盡管后經(jīng)證實，被檢出致癌物的原料是中國某藥企出口到歐洲的纈沙坦原料，原研的纈沙坦和其他公司生產(chǎn)的纈沙坦原料中未檢出致癌物；盡管經(jīng)過整頓，我國藥監(jiān)局宣布該藥企后來生產(chǎn)的原料是安全的，但仍有許多不了解實情的人還在傳播“沙坦類降壓藥致癌”的傳說，以至于許多慢性腎臟病和高血壓患者不敢使用此類藥。
2、沙坦類降壓藥“傷腎”
沙坦類降壓藥可擴張腎小球動脈，但對出球小動脈的擴張作用強于入球小動脈，可降低腎小球球內(nèi)壓，這是它降尿蛋白和保腎作用的主要機制。
但是，也是因為這個機制，在某些情況下可導(dǎo)致腎小球供血不平衡，引起血肌酐升高、血鉀升高等問題。不過，不會造成腎小球的傷害，及時停藥后血肌酐和血鉀大多自行恢復(fù)。
3、這又冒出一個毫無根據(jù)的“沙坦類降壓藥誘發(fā)雙腎動脈狹窄”的傳聞，而且出自一位“心內(nèi)科醫(yī)師”之口，讓人匪夷所思。
再次強調(diào)，長期使用沙坦類降壓藥不但不傷腎，反而保腎。
三、沙坦類降壓藥的安全性和禁忌癥
沙坦類降壓藥主要通過肝臟代謝，對腎臟沒有損傷。但是，此類藥在個別情況下可以減少腎小球的血液灌注，導(dǎo)致血肌酐升高和血鉀升高。這個副作用一般見于慢性腎功能衰竭合并腎動脈狹窄或者脫水的患者，其他情況極少發(fā)生。
所以，普通高血壓患者使用沙坦類降壓藥是非常安全的，不用過度擔(dān)心。
過去認為，如果血肌酐≥350μmol/L，就不能再使用沙坦類降壓藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個擔(dān)心是多余的。臨床實踐證明，使用沙坦類降壓藥后血肌酐輕度升高（<30%）屬正常現(xiàn)象，不用停藥；如果血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的30%，就應(yīng)該停藥，并篩查原因。如果是由于脫水、有效循環(huán)血容量不足等原因造成的，那糾正原因后血肌酐可恢復(fù)到之前的水平。
沙坦類或者普利類降壓藥的禁忌癥包括：
1、懷孕；
2、既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應(yīng)；
3、雙側(cè)腎動脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；
4、治療后血鉀＞5.5mmol/L。
關(guān)于用藥后高鉀血癥的問題，最新的KDIGO指南做出了解釋。沙坦類降壓藥在降壓的同時使腎臟獲益，如果因為相關(guān)的高鉀血癥而停藥，就使腎臟失去了該藥對腎臟的保護作用，這對慢性腎臟病患者來說是一種損失。
近些年，一些口服降鉀藥比如環(huán)硅酸鋯鈉（利倍卓）、降鉀樹脂的上市，解決了慢性高鉀血癥的問題。所以，新指南建議使用或增加沙坦類降壓藥劑量后出現(xiàn)相關(guān)的高鉀血癥，應(yīng)聯(lián)合降鉀藥物，不必為此停藥或減量。如果服用降鉀藥后仍無法糾正高鉀血癥，再考慮減量或者停藥。
不知道這位醫(yī)生“沙坦類降壓藥誘發(fā)雙腎動脈狹窄”的結(jié)論有何依據(jù)？她是在科普，還是在造謠！
沙坦類降壓藥是目前我國應(yīng)用最廣的降壓藥之一，關(guān)于沙坦類降壓藥的謠言很多，慢性腎臟病可用的有效藥物很少，拜托就讓患者踏踏實實的用藥吧。
