導讀：26歲產婦死亡，是羊水栓塞，還是失血性休克救治不力致死？這起醫(yī)療官司，醫(yī)療律師是這樣打的。
作者：聶學
來源：“北京醫(yī)療律師聶學”微信號
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一、案情簡介
王某，26歲，既往體健。確診懷孕后即在某婦幼保健院（即本案被告，以下簡稱保健院）建檔產檢。產檢期間除發(fā)現(xiàn)雙子宮外未見其他異常。足月后，王某到保健院住院分娩。保健院行檢查并術前談話后行剖腹產手術。王某于上午11時經剖宮產分娩一男嬰，手術順利。王某術中、術畢出血共計650ml。王某回到病房后仍然出血，家屬按照醫(yī)生要求持續(xù)按摩子宮。王某后訴發(fā)冷，漸至意識模糊，直至昏迷。
保健院告知病危，準備行子宮切除。殊不知手術尚未開始，王某呼吸心跳停止。經緊急搶救，王某心跳恢復，并于當天 17：15行子宮切除。 當天21:40，保健院把王某轉入某三甲醫(yī)院。
次日上午，王某不幸去世。三甲醫(yī)院死亡診斷：產后出血，DIC，出血性休克，多器官功能障礙綜合征，心肺復蘇術后，全子宮切除術后。保健院制作王某血液涂片送外院病理檢查，回報為：鏡下血液中見到有形成分，可能為毳毛。保健院同時把王某子宮送外院行病理檢查，結果為：1、子宮壁平滑肌增生肥大，子宮頸水腫，局部有出血，符合妊娠子宮改變。2、在大子宮肌壁一個血管中見到有形成分，考慮是毳毛。
二、案件關鍵
本案的患者初為人母，風華正茂，孰料剛剛生下孩子，就撒手西去，對家人的打擊可以想象。任何人見到此種情況，都難免不為之掬一捧同情之淚。
但同情代替不了法律，就案情而言，本案的關鍵是患者的死因，即患者究竟是什么原因導致死亡？是羊水栓塞？還是失血性休克救治不力？如果死因是羊水栓塞，由于羊水栓塞本身危重兇險，死亡率高，故即便是保健院有責任，保健院的責任也很可能不大；如果死因是失血性休克救治不力，由于在現(xiàn)有醫(yī)學技術條件下，對失血性休克有有效的包括止血、及時輸血、大量補液等綜合搶救措施，尤其是發(fā)生在醫(yī)院里的失血性休克，醫(yī)院及時診斷，正規(guī)治療，完全有搶救機會。故發(fā)生在保健院里的失血性休克致死，保健院很可能存在診斷延誤或者未按照規(guī)范搶救治療的過錯，責任顯而易見。
三、代理過程
（一）、接案－初步判斷
筆者第一次見到患者家屬，離患者去世不到一周，而家屬已經是身心俱疲，心力交瘁。突然遭此意外，短短幾天之內，家屬已經嘗試了一切可以采取的手段：聚集親友，在保健院打橫幅；拒絕安葬尸體，拒絕把孩子從保健院帶走；在網上發(fā)帖，控訴保健院等等。在此期間，在當地公安部門的協(xié)調下，家屬已經和保健院數次溝通，保健院堅決認為患者死亡是羊水栓塞，保健院無責，最多只能出于人道主義給予家屬適當撫慰。
家屬雖然不認可不接受保健院的撫慰，但也不愿意實施尸檢查明死因。如此幾次三番，反復拉鋸，眼看親人停留在冰冷的太平間，難以入土為安；孩子在保健院嗷嗷待哺；雙方長輩悲痛欲絕，此外還要面對親友的關心詢問和網上的各種輿論，患者家屬承擔的壓力巨大。
筆者不得不指出的是，近年以來，發(fā)生醫(yī)療爭議后，患者家屬往往會采取網絡發(fā)帖的方式給醫(yī)院施加壓力。但從本案患者家屬的經歷來看，網絡發(fā)帖徒增煩惱，效用有限。本案家屬在網絡發(fā)帖后，引起了比較大的關注，跟帖眾多。眾多回帖中，有為孩子捐款捐物的，有為孩子捐獻乳汁的，有安慰同情的，也有指責家屬的，等等。但網上尖銳的指責言論，讓家屬悲痛的心情雪上加霜，憑添煩惱。家屬不想看跟帖，可是又忍不住不看，看了心情更差，無時無刻都在煎熬中，深感度日如年，瀕臨崩潰。
鑒于家屬已經和保健院反復協(xié)商，并采取了一切法律之外的途徑，雙方仍然存在巨大差距；故律師介入后，首先要解決的問題就是怎么辦？是建議家屬接受保健院的補償方案還是采取法律途徑以得到應得的賠償？對本案而言，怎么辦的關鍵是對死因的判斷，要解決怎么辦，必須首先解決死因是什么的問題。在沒有尸檢的情況下，這是最考驗醫(yī)療律師的環(huán)節(jié)。如果患者確實死于羊水栓塞，家屬同意保健院的條件，可以短時間內拿到一筆補償；家屬不同意保健院的條件，可能花費時間和精力后最終拿不到賠償或者得不償失。
如果患者死于失血性休克，家屬接受保健院的條件，損失無法彌補且保健院難以吸取教訓；家屬不接受保健院的條件，經過訴訟鑒定，可能得到更多的賠償，可以給死者一個交代，可以給生者更多保障。目前死因撲朔迷離，家屬不接受尸檢，律師應當如何判斷？律師應當采取何種方式才能夠最大程度的維護當事人的利益？律師應當提出什么建議？鑒于醫(yī)療糾紛的案件分析和案情判斷只能建立在分析病歷的基礎上，故筆者仔細閱讀了患者家屬復印的全部客觀病歷，包括分娩的保健院和后續(xù)搶救的三甲醫(yī)院，并查閱了大量的醫(yī)學資料。
由于家屬在沒有任何醫(yī)學知識支持的情況下和院方有過多次溝通，且外院出具的病理報告也傾向于支持羊水栓塞，故家屬見到筆者時，已經基本上接受了保健院提出來的羊水栓塞致死的觀點，在網絡發(fā)帖中也陳述患者的死因是羊水栓塞，這也是網絡跟帖中有人指責家屬借羊水栓塞要錢的原因。筆者在認真分析病情后，卻得出了患者死因是失血性休克的結論。因為從病歷記載和家屬陳述的病情演變經過，包括最后搶救的三甲醫(yī)院的病情分析，都符合失血性休克搶救治療不及時致休克發(fā)展到呼吸心跳驟停，呼吸心跳驟停經搶救恢復后多器官功能衰竭，多器官功能衰竭最終導致患者死亡的病變過程。
（二）、協(xié)商—尊重家屬意愿
鑒于筆者認為患者的死因是失血性休克搶救治療不及時導致，而不是羊水栓塞導致，故筆者認為患者家屬不應當接受保健院適當補償的和解條件，除非保健院同意按照失血性休克搶救治療不及時致死的責任給予賠償。因患者家屬期望協(xié)商解決，故雙方簽署代理合同后，筆者首先陪同家屬去與保健院協(xié)商。不出所料，保健院堅持認為死因是羊水栓塞，同意給予補償，堅決不同意按照失血性休克救治不及時給予賠償。經過包括公安局警官在內的協(xié)商談判，保健院同意先行支付五萬元人民幣作為安葬費用，保健院同意雙方共同委托司法鑒定機構對本例醫(yī)療糾紛是否存在責任進行鑒定，保健院同意承擔鑒定費用，患者家屬同意帶孩子回家并辦理后事。此后根據鑒定意見進行協(xié)商或者通過法律途徑解決。至此，雙方都撐的筋疲力盡的僵局被打破了，案件進入了法律軌道。
（三）、證據準備－否定羊水栓塞
雖然根據病歷記載和筆者的臨床經驗，筆者堅信本案患者的死因是失血性休克，但本案畢竟存在支持羊水栓塞的病理報告：外院血液涂片的病理回報為：鏡下血液中見到有形成分，可能為毳毛。外院子宮病理檢查的回報為：1、子宮壁平滑肌增生肥大，子宮頸水腫，局部有出血，符合妊娠子宮改變。2、在大子宮肌壁一個血管中見到有形成分，考慮是毳毛。
考慮到雖然兩份病理報告模棱兩可，并非確定，且出具該病理報告的并非權威的婦產?？漆t(yī)院，存在因經驗不足而誤判的可能性，但對于此病理報告，如果沒有相反證據予以否定的話，注重證據的法醫(yī)仍然可能認定本案患者為羊水栓塞致死，而對我方當事人不利。為最大程度查清事實，維護當事人的合法權益，筆者建議患者家屬找保健院借出病理切片，自行再找婦產科方面比較權威的三甲醫(yī)院病理科進行會診。在等待大約兩周后，婦產科比較權威的三甲醫(yī)院的病理切片會診報告出來了，不出筆者所料，權威保健院的病理報告未見到羊水栓塞的標志性毳毛，即保健院最有力的證據：病理報告被更權威的專業(yè)婦產醫(yī)院的病理報告所否定，鑒定專家更容易認定本案患者死因是失血性休克。
（四）、鑒定－爭取合理定責
經過病理會診否定模棱兩可的病理報告后，鑒定專家會如何判斷本案中保健院的責任程度成為本案的關鍵。為此，筆者查閱了大量的資料，搜集了大量的產婦出血導致失血性休克的搶救報道。在鑒定聽證會上，律師陳述如下：王某，女，26歲，體重60公斤，于某日因“宮內妊娠39＋6周，雙子宮畸形，骨盆出口臨界狹窄”在某保健院剖宮產一男嬰。手術于11:25結束，術中出血350ml，術畢陰道內流出血液300ml，術中補液1500ml?；夭》亢箨幍廊猿掷m(xù)出血，在家屬堅持按摩子宮的情況下，產婦情況越來越差，四肢漸冷，神智從清醒到模糊、譫妄直至昏迷，血壓進行性下降，血色素直線下降，在約三個半小時的時間內在保健院內一步步出血至失血性休克至心跳停止：14:30血壓58/35mmhg，心率123次/分，血管內抽不出血，此時保健院始交代病情，搬動產婦到手術室搶救；14:56，產婦在手術室內發(fā)生心跳驟停（低血容量的情況下搬動患者因體位變化直接誘發(fā)心跳停止），50分鐘后自主心率始恢復。至心跳停止時出血在5000ml以上，未輸入任何血液或者血液制品。 17:20始入手術室行子宮切除，見子宮少許點狀紫褐色斑點，術畢于18:30。當晚21:40轉入三甲醫(yī)院ICU治療，三甲醫(yī)院會診考慮產后出血，繼發(fā)DIC，失血性休克，心肺復蘇術后，多器官功能衰竭，經積極治療仍然病情持續(xù)惡化，不幸于次日上午10:50不幸去世。死亡診斷：產后出血，DIC，出血性休克，多器官功能障礙綜合征，心肺復蘇術后，全子宮切除術后。直接導致死亡的疾病：產后出血。
剛剛出生的孩子痛失母親，父母痛失愛女，丈夫痛失愛人，本來完全可以避免的悲劇偏偏發(fā)生了，這完全是保健院的不作為導致的。在術后至心跳停止足有三個多小時的時間，在此三個多小時內，如果保健院及時采取輸血、大量輸液的對癥措施，及時采取子宮動脈結扎，子宮動脈栓塞甚至切除子宮的對因措施，產后出血不可能發(fā)展至失血性休克，更不可能發(fā)展至心跳停止，根本不可能發(fā)生死亡的嚴重后果。院方的系列不作為直接導致在保健院內發(fā)生的產后出血一步步發(fā)展至休克、死亡，應當承擔完全責任！
在2012年的首都北京，居然發(fā)生產婦產后出血致死，實在是難以理解，難以接受。人死不能復生，家屬的傷害永遠無法彌補，家屬只能在此衷心希望專家客觀公正的指出保健院的所有錯誤，促使保健院和家屬一樣痛定思痛，促使保健院認真反思，認真吸取經驗教訓以避免類似悲劇再次上演！
考慮到法醫(yī)畢竟對臨床不太熟悉，可能對失血性休克的搶救成功率等并不是很清楚，在提交鑒定意見的同時，筆者提交了多篇醫(yī)學文獻。其中除多篇產后出血導致失血性休克的搶救成功率報道外，還有一篇醫(yī)療事故鑒定辦公室工作人員發(fā)表的文章。醫(yī)鑒辦的文章統(tǒng)計了該醫(yī)學會歷年鑒定的產后出血導致失血性休克死亡的鑒定意見，從該文可知，就發(fā)生在醫(yī)院的產后出血致死案例，該醫(yī)學會的鑒定意見均認定醫(yī)院承擔主要責任。此后不出筆者所料，鑒定意見認為患者死于失血性休克，保健院存在診斷搶救延誤的過錯，應當對患者的死亡承擔主要責任。
（五）、庭審－起訴和答辯
在等待鑒定期間，律師和患者家屬準備了起訴所需材料和證據并順利立案。鑒定意見出來后，正式開庭。此時離患者去世不到四月。原告認為，保健院存在諸多過錯，導致原告家屬從健康產婦發(fā)展至出血休克致死，導致本來可以避免的老年喪女、青年喪偶、新生兒喪母的巨大悲劇發(fā)生，給原告造成巨大的經濟損失和精神損害。因保健院拒不承認自己的過錯，原告不得已根據《中華人民共和國侵權法》及相關法律法規(guī)、司法解釋等規(guī)定，依法向人民法院提起訴訟，請求判令被告賠償醫(yī)療費： 68233.64元，誤工費（喪葬發(fā)生） 7517.65元；住院伙食補助費150元，護理費1288.74元，死亡賠償金 658060元，被撫養(yǎng)人生活費637536元，交通費（就醫(yī)、喪葬）3785元，喪葬費51942 元，精神損害撫慰金40萬元，上述費用共計：1828513.03元。
被告答辯認為：原告家屬是由于自身發(fā)生羊水栓塞，導致呼吸心跳停止。羊水栓塞屬于危急重癥，死亡率非常高，保健院積極搶救，已經充分履行了注意義務，不存在任何過錯，且醫(yī)療行為也與損害后果之間不存在任何因果關系，故不同意承擔賠償責任。
（六）、庭審－鑒定人突然出庭
保健院不服鑒定意見，申請了鑒定人出庭?？吹贸鰜?，保健院對此進行了充分的準備，問了很多問題，包括產后出血的標準，應當輸血的標準，止血措施有何延誤，保健院承擔主要責任的依據何在等等。作為患方律師，因鑒定意見基本采納了我方觀點，筆者此前并未準備申請鑒定人出庭接受詢問。開庭時見到鑒定人，始得知對方申請鑒定人出庭接受詢問，筆者也臨時準備了七個問題：1，患者的死因是什么？2，患者的情況是否符合羊水栓塞？3、失血性休克的治療原則是什么？4、保健院是否及時采取足夠補充血容量的措施？如輸入液體量是否符合出血情況下的補液原則？5，保健院是否及時采取足夠止血措施？6、保健院及時采取足夠止血、輸血、補液措施，是否可能避免死亡后果？7、患者是否存在其他影響失血性休克搶救成功率的疾??？相比保健院的開放性問題，筆者的問題全部只能用“是”或者“否”來回答，鑒定人樂意回答，法官也很容易聽明白。至此，質證結果不難想象。
（七）、庭審－代理意見
筆者當庭發(fā)表代理意見如下：
1、保健院密切觀察及時治療完全可以避免不幸后果
產后出血并非不治之癥，更非疑難雜癥，只要醫(yī)療機構按照診療常規(guī)，密切觀察，及時處理，在采取止血措施的同時根據失血情況及時給予輸液輸血處理，根本不可能發(fā)生死亡后果。從提供給法庭的文獻資料可知，房山區(qū)婦幼保健院在2009年治療124起產后出血，全部成功；安徽太和縣人民保健院在2010年1月到2011年6月治療產后出血109例，全部成功；貴州羅甸縣人民保健院在2009到2010年治療產后出血120例，全部成功。這些保健院包括落后地區(qū)的保健院均搶救成功了全部產后出血的患者。本案患者王某自身不存在血液病等任何可能導致出血難以救治的因素，卻在保健院剖宮產后發(fā)生產后出血致死，其根本原因就是保健院觀察治療不及時，止血措施不力，輸液輸血不及時造成。如果保健院象上述保健院一樣按照診療常規(guī)密切觀察，及時止血，及時輸液輸血，王某根本不可能離開人世。
2、 保健院應當就王某的死亡承擔全部責任
只要保健院認真負責及時治療，就完全可以避免王某死亡的嚴重后果。完全可以治愈的疾病由于保健院的過錯導致了患者死亡的不幸后果：如果保健院及時采取止血措施乃至于在保守措施無效的情況下，及時進行子宮切除；如果保健院及時給王某輸入足夠的液體和血液；如果保健院在王某生命垂危的時候就地搶救不搬動患者；……太多的如果，如果這些如果發(fā)生，都不會發(fā)生王某在保健院內出血至心跳停止的不幸后果。只有一次的生命就這樣被保健院的不作為和錯誤作為導致死亡，就患者的不幸身亡，保健院應當承擔全部責任。
3、 保健院的過錯造成了巨大的損害后果
年僅26歲的王某不幸離開人世，甚至沒有來得及抱抱自己十月懷胎的孩子，也沒有來得及回報父母的養(yǎng)育之恩，更來不及陪伴自己的愛人共度美好生活……。王某的身后，只留下嗷嗷待哺的孩子，只留下悲痛欲絕的父母，只留下痛不欲生的丈夫……。一個本來幸福的家庭，剛剛迎來新生兒出生的喜悅，轉眼間就經歷了天人永隔，老來喪女，青年喪偶，幼年喪母的巨大悲劇，保健院的過錯，把喜劇變成了巨大的悲劇，給原告造成了巨大的損害后果。
4、 保健院應當對其給四原告造成的巨大精神損害承擔全部賠償責任
王某生前孝敬父母，友愛親朋，勤儉持家，是當之無愧的好女兒，好妻子，如果能夠活下去的話，肯定是好母親……而保健院的過錯，直接導致王某的父母被迫經受白發(fā)人送黑發(fā)人的痛苦，王某的愛人痛失佳偶，王某的孩子甚至連一口母乳都沒有吃上，四原告終身都將承受永失親人的巨大痛苦，而這些痛苦，是他們本來完全可以不經歷的，是他們本來完全可以避免承受的。逝者已矣，生者終身都將活在痛苦之中，保健院應當就自己的過錯給四原告造成的巨大精神損害承擔全部責任。
人死不能復生，作為原告的代理人，衷心希望法庭為原告主持公道的同時，也能夠通過讓保健院承擔法律責任的方式促進保健院認真吸取教訓，避免類似悲劇重演。綜上，請法庭充分采納我們的意見以在維護正義的同時促進保健院改進以維護所有患者的生命權和健康權！
（八）、案件結果
本案最終在一審法院主持下，保健院和患者家屬達成調解協(xié)議，保健院賠償患者家屬各項損失共計人民幣105萬元，加上之前保健院支付的5萬元，家屬共計拿到賠償110萬元?；颊呒覍倌玫劫r償時，距離患者去世不足半年。
四、律師感悟
本案患者家屬拿到的賠償共計110萬，按照2012年的標準來說不可謂不高。尤其是本案鑒定訴訟同時進行，得以在短時間內結束，避免了案件久拖不決對家屬的二次傷害。對此結果，律師在同情患者家屬之余，也深感欣慰。
從本案可知，對于醫(yī)療損害責任類專業(yè)案件，首先，律師應當具有專業(yè)知識，因為只有具有專業(yè)知識的律師才能夠相對準確的分析案情，相對準確的預判鑒定和審判結果，才能夠為當事人選擇正確的解決路徑，最大程度的維護當事人的利益。
其次，律師確定代理案件以后，不能被表面現(xiàn)象所迷惑，應當多問幾個為什么，對疾病性質應當有自己的獨立判斷。醫(yī)療損害責任案件的重要乃至唯一關鍵證據就是病歷，病歷記載了案件全部事實包括病情和治療經過。醫(yī)療律師應當依靠病歷，但是不能迷信病歷。病歷值得律師反復看，對比看，并和家屬提供的信息進行驗證。律師只有仔細分析經過驗證的客觀病歷，才能夠得出正確或者接近正確的獨立判斷。
第三，雖然病理報告號稱診斷的金標準，病理醫(yī)生號稱醫(yī)生的醫(yī)生，但病理報告也并非不能推翻。醫(yī)療律師應當在獨立判斷的基礎上，小心假設，大膽求證，必要時可以借出病理切片進行病理會診，甚至重新切片進行病理診斷，以推翻不利證據，尋找對自己當事人有利的證據，也驗證自己判斷的正確與否。
第四，醫(yī)療律師應當多多檢索文獻，律師可以借醫(yī)學文獻表達自己的觀點，以最大程度的幫助鑒定人正確認定事實，分清責任。
綜上所述，只有窮盡一切方法，全面綜合分析，才能夠撥開重重迷霧，直達案件本質，才能夠恢復事實的本來面目，才能夠最大程度維護當事人的利益，并實現(xiàn)法律的公平和正義。
（作者簡介：北京市華衛(wèi)律師事務所律師，北京大學法律碩士，北京大學醫(yī)學部醫(yī)院管理EMBA研修，國家藥監(jiān)局GCP資格認證。十三年的臨床醫(yī)師包括急診科、內科、麻醉科工作經歷，2005年轉行法律至今。目前主要從事醫(yī)院風險防范、醫(yī)療損害責任糾紛處理等法律業(yè)務。）
