根據(jù)疾病的病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)的解剖特點(diǎn)而采用的針刺方法，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的解剖學(xué)認(rèn)識以及不同針灸療法的治療特點(diǎn)，較之傳統(tǒng)的針刺方法或者某一種具體針刺方法，具有如下鮮明的特點(diǎn)：(1)強(qiáng)調(diào)掌握疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等的解剖特點(diǎn)是實(shí)施針刺治療的前提；(2)將疾病的解剖學(xué)特點(diǎn)貫穿于針灸臨床治療過程的每一個具體環(huán)節(jié)。筆者將從軟組織損傷與解剖、解剖與針刺法及根據(jù)軟組織損傷的病因、病理、病位進(jìn)行針刺的特點(diǎn)與優(yōu)勢進(jìn)行闡述。
1 軟組織損傷與解剖
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把人體運(yùn)動系統(tǒng)皮膚以下骨骼之外的肌肉、韌帶、筋腱、肌腱、滑膜、脂肪、關(guān)節(jié)囊等組織以及周圍神經(jīng)、血管的不同情況的損傷統(tǒng)稱為軟組織損傷。軟組織損傷的病因、病理、病位及臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)與其組織的解剖特征密切相關(guān)。只有全面掌握它們之間的內(nèi)在關(guān)系，深刻理解其解剖特點(diǎn)在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要性和特殊性，才能更好地把握軟組織損傷疾病的特征，實(shí)施更有針對性、更有效的針刺治療。
1.1 病因與解剖特征
軟組織損傷分為急性損傷和慢性積累性損傷兩大類。急性損傷常因各種原因使局部的軟組織發(fā)生不同程度的撕裂性損傷，造成疼痛腫脹、活動不利等癥狀。慢性損傷多見于長期從事某一種單一體位的工作者，由于人體在靜止中相關(guān)一些肌肉、韌帶、筋膜等經(jīng)常處在張力增高、拉緊狀態(tài)的靜態(tài)緊張之中，使這些受累組織的血流減低、循環(huán)不暢、缺血缺氧，導(dǎo)致纖維組織逐漸產(chǎn)生病變，遷延日久，逐步加重，形成慢性積累性損傷。在臨床上這種慢性積累性損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于急性損傷，致病成因不同，可源于各種因素。但其發(fā)生與機(jī)體本身的解剖學(xué)特征以及個體的解剖學(xué)差異密切相關(guān)。例如，臨床常見的第三腰椎橫突綜合征。第3腰椎位于腰椎生理前凸的頂點(diǎn)，橫突最長，其上附著有腹橫肌、腰背的淺深筋膜、骶棘肌、腰方肌和橫突間韌帶等，是腰椎活動的中心，為腰椎前屈后伸、左右活動的樞紐，承受拉力及杠桿作用力最大。當(dāng)急慢性軟組織損傷導(dǎo)致軟組織纖維變性、粘連或瘢痕形成時，血供不良，即可壓迫或刺激相應(yīng)軟組織及神經(jīng)而產(chǎn)生腰痛。盡管第3腰椎橫突本身的解剖特點(diǎn)使其成為腰痛易發(fā)原因之一，但不是每個人都會發(fā)病，它取決于后天的多種因素以及個體的解剖學(xué)差異，如是否同時具有先天性的左右橫突過長或不對稱等相關(guān)因素。再如臨床常見的肱二頭肌長頭肌腱炎，其病因主要緣于其局部的解剖學(xué)特征。肱二頭肌長腱起自肩胛骨的盂上結(jié)節(jié)，穿過肱橫韌帶和肱二頭肌腱鞘的伸展部，藏于結(jié)節(jié)間溝的纖維管內(nèi)，與短頭肌同向下移行為肌腹，止于橈骨粗隆。人到中年以后，肱骨結(jié)節(jié)間溝和肌腱均發(fā)生退性行病變。由于骨質(zhì)增生，結(jié)節(jié)間溝變得淺而不光整。當(dāng)結(jié)節(jié)間溝底部增生或粗糙，平常用力做外展旋轉(zhuǎn)活動時，加劇了肌腱與腱鞘以及結(jié)節(jié)間溝之間的摩擦，因而引起疼痛。嚴(yán)重者局部機(jī)化、粘連，影響肩關(guān)節(jié)的活動。在發(fā)病學(xué)上，充分考慮病變局部及個體的解剖學(xué)特點(diǎn)，對于加深理解發(fā)病原因、進(jìn)行臨床治療十分重要。
1.2 病理與解剖
軟組織損傷的病理變化特征也與其解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。其解剖特點(diǎn)在很大程度上決定了其是否發(fā)病與相應(yīng)的病理變化。如50歲左右患者極易罹患的肩關(guān)節(jié)周圍炎。肩關(guān)節(jié)(這里指盂肱關(guān)節(jié))由肱骨頭和肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，其關(guān)節(jié)窩平淺，關(guān)節(jié)頭比關(guān)節(jié)窩大，關(guān)節(jié)窩僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/3～1/4，是典型的球窩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)囊松弛，因而其活動范圍很大，穩(wěn)定性主要依靠周圍肌腱來維持。肩周炎的病理過程可分為3期：急性期或稱凍結(jié)前期，纖維關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱亦有粘連而滑動困難，肩痛漸重；凍結(jié)期或粘連期關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹、失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動，疼痛持續(xù)；緩解期或稱恢復(fù)期，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動亦漸恢復(fù)，但往往活動范圍不如以前。所以，在其疾病的不同階段會呈現(xiàn)不同的病理變化。對解剖特點(diǎn)與疾病病理演變過程相關(guān)性的認(rèn)識，將有助于我們在不同階段選擇更有針對性的治療方法。
1.3 軟組織損傷的位置與解剖特征
準(zhǔn)確判定病位是正確診斷與治療軟組織損傷的前提。而要明確病位，就必須熟練掌握局部解剖學(xué)與病位的關(guān)系。軟組織損傷常以疼痛為其主要癥狀，往往臨床會產(chǎn)生一種錯誤的感覺，即“痛處即病處”。在一部分淺表疼痛，如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表，確實(shí)可提供比較明確的病位，但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位，并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位。所以在治療時我們首先需判定“真性壓痛點(diǎn)”與“假性壓痛點(diǎn)”。真性壓痛點(diǎn)會呈現(xiàn)：①持久性的痛過敏；②能引起有強(qiáng)烈的痛覺與強(qiáng)力的痛反應(yīng)；③能被封閉解除。而假性壓痛點(diǎn)則是壓痛點(diǎn)的牽涉痛，常常是病人訴說的疼痛位置與痛的實(shí)際發(fā)源地在完全不同的地方，且不像病灶之壓痛那么強(qiáng)烈而固定不變，而且不再另外產(chǎn)生牽涉痛現(xiàn)象。對這兩者的分辨正確與否，直接影響到我們療法的成敗。
1.4 臨床表現(xiàn)(特點(diǎn))與解剖
軟組織損傷的病因、病理、病位的解剖特點(diǎn)決定了其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。明確這一點(diǎn)，對其正確診斷、治療與預(yù)后都十分重要。如岡上肌腱炎的臨床表現(xiàn)為弧痛綜合征，這一特征是由其解剖特點(diǎn)決定的。肩關(guān)節(jié)的外展需要岡上肌與三角肌協(xié)同動作。當(dāng)岡上肌腱損傷時，肩關(guān)節(jié)外展到80～120°，增厚的岡上肌腱和滑囊會受到明顯擠壓而產(chǎn)生疼痛；若外展小于60°或大于120°時，則擠壓與疼痛均不明顯。再如臀肌攣縮綜合征是臀肌及其筋膜的纖維變性攣縮，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、功能障礙。其臨床表現(xiàn)為站立時，雙下肢不能完全靠攏，輕度外旋；坐位時，雙膝分開，不能靠攏。做下蹲動作需先雙膝分開后方可下蹲。掌握了這一臨床特征，會有助于正確診斷與治療。
1.5 軟組織損傷的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸與解剖
軟組織損傷的病因、病理、病位等的解剖特點(diǎn)，在一定程度上決定了其預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。如某些慢性勞損，即便是一時臨床治愈，由于它的解剖學(xué)特征，決定了該部位處于活動頻繁而易受勞損的位置，其病變的轉(zhuǎn)歸也就可能受到影響，而表現(xiàn)為遷延難愈。
總之，軟組織損傷的病因、病理、病位、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，大都由其解剖特點(diǎn)決定，其解剖特點(diǎn)又決定了包括針刺治療在內(nèi)的臨床治療的各個環(huán)節(jié)。
2 解剖與針刺法
疾病的病因、病理、病位、臨床表現(xiàn)等的解剖特點(diǎn)，一定程度上決定了針刺選穴、方向、角度、深度、刺激量、針具等針刺治療的各個環(huán)節(jié)；也影響了針刺的療效。
2.1 針刺部位(穴位)與解剖
穴位與解剖學(xué)關(guān)系密切。有學(xué)者曾總結(jié)出穴位的十項(xiàng)解剖學(xué)特征。按照其臨床意義，可以按以下順序排列：①神經(jīng)束的粗細(xì)；②神經(jīng)在組織中的深度；③神經(jīng)干穿過深筋膜處；④神經(jīng)干穿過骨孔處；⑤肌神經(jīng)進(jìn)入肌肉的地方；⑥神經(jīng)干與血管束相伴行時；⑦神經(jīng)干所含的纖維成分；⑧神經(jīng)分叉處；⑨韌帶敏感處；⑩頭骨骨縫處［1］。臨床上我們會經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，穴位的解剖學(xué)特征在很大程度上決定了穴位的主治特點(diǎn)與治療范圍。例如風(fēng)池穴位于項(xiàng)后，當(dāng)胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，其下方正是枕大神經(jīng)分布區(qū)。該穴直刺時，解剖層次為皮膚、皮下組織、斜方肌外側(cè)、頭夾肌等組織?？芍苯铀山饩植拷M織，以解除枕大神經(jīng)痙攣等引起的枕骨下和后頭部疼痛。而風(fēng)池向?qū)?cè)風(fēng)池穴透刺時，其針刺部位通過斜方肌右側(cè)、頭半棘肌左側(cè)、頭夾肌左側(cè)、斜方肌左側(cè)，主要針對頸部肌肉勞損患者；風(fēng)池向風(fēng)府透刺時，其針刺部位通過斜方肌、頭半棘肌、項(xiàng)韌帶等，常用于項(xiàng)韌帶勞損或鈣化患者。因此，風(fēng)池穴所處的解剖位置決定了它在臨床上可主治許多軟組織損傷性疾病。
2.2 解剖與針刺的方向
傳統(tǒng)針刺的方向一般會根據(jù)經(jīng)脈循行方向、腧穴分布部位而定。筆者認(rèn)為，根據(jù)疾病的位置，針刺方向更應(yīng)考慮針刺所達(dá)到的組織結(jié)構(gòu)，以使其治療更有針對性。如浮針療法治療時，針尖必須由遠(yuǎn)而近地直向病痛部位，若偏差則效果不佳；如果由近而遠(yuǎn)地反方向?qū)χ≡睿Ч焕硐?。再如踝管綜合征，是因踝管的相對狹窄，使踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，尤其是脛后神經(jīng)受壓引起的一組癥狀。由于踝管是骨纖維管，缺乏伸縮性，當(dāng)某些因素使踝管縮小或管內(nèi)容物增多、增大時，均可形成踝管相對狹窄或狹窄，致使脛神經(jīng)受壓。所以臨床治療時，對慢性患者，可從阿是穴進(jìn)針，沿踝管方向平刺，重點(diǎn)松解踝管組織，才可能獲得良效。
2.3 解剖與針刺的角度
針刺的角度是指進(jìn)針時針與皮膚表面形成的夾角，該角度的大小，主要根據(jù)腧穴所在部位的特點(diǎn)和治療要求而定，但根據(jù)疾病的解剖學(xué)特點(diǎn)與位置而采取相應(yīng)的角度，可使治療更有針對性。如髕下脂肪墊損傷引起的膝痛，如按傳統(tǒng)選穴，一般以內(nèi)、外膝眼為主，針刺一般與皮膚表面垂直，即保持在90°左右，但脂肪墊是緊貼在髕韌帶下的組織，若以90°針刺，是刺激不到脂肪墊的，自然就不會有好的臨床效果。筆者的臨床體會是同樣取兩側(cè)膝眼穴，但以多根針均以15～30°向?qū)?cè)膝眼針刺，這樣可針對病位，直接松解脂肪墊與髕韌帶之間的粘連，很快緩解臨床癥狀［2］。
2.4 解剖與針刺的深度
腧穴針刺法的一個重要內(nèi)容，是腧穴的針刺深度，通常會標(biāo)注每一腧穴的參考深度。從解剖角度來考慮通常必須注意兩點(diǎn)，即第1是針刺的安全深度，第2即穴位的有效深度，而后者必須根據(jù)具體病變的解剖位置來決定。如我們治療臨床常見的網(wǎng)球肘，該病是由于前臂的反復(fù)旋前和腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈或活動，使前臂伸肌處的肌肉、韌帶、肌腱等一些組織、結(jié)構(gòu)形成一些小的血腫，日久使附著于肱骨外上髁處的橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌以及附著處的橈側(cè)環(huán)狀韌帶處發(fā)生粘連、機(jī)化、骨化而出現(xiàn)局部疼痛和功能障礙。所以，這時針刺的深度必須直接到達(dá)骨膜，才有可能松解粘連與機(jī)化的組織。而我們臨床常見的各種如股外側(cè)皮神經(jīng)炎等皮神經(jīng)損傷，根本無需深刺，只要淺刺或毛刺即可。所以針刺中“的”，從臨床效果來看，更需強(qiáng)調(diào)有效深度。
2.5 針刺刺激量與解剖
傳統(tǒng)針刺法強(qiáng)調(diào)需考慮正邪兩方面的虛實(shí)情況來掌握針刺的刺激量。從臨床上看，穴位的位置及疾病的解剖特點(diǎn)也是決定針刺刺激量的重要內(nèi)容。如急性或輕度的軟組織損傷，位置表淺，或周圍血管、神經(jīng)豐富者，一般刺激宜輕，宜弱；而損傷面積大，病程長，多為肌肉、筋膜、肌腱等組織受損，且發(fā)生增生、機(jī)化、粘連、結(jié)疤等病理改變或病變處肌肉豐富或血管、神經(jīng)分布較少，治療相對安全者，則可采用較重、較強(qiáng)刺激。否則會如隔靴搔癢，無濟(jì)無事。
2.6 針具與解剖
古代的“九針”早就提示需根據(jù)不同的病癥選擇相應(yīng)的針具。筆者認(rèn)為主要從疾病的病因、病變位置、病理特點(diǎn)來考慮相應(yīng)的針具。如急性軟組織損傷，病位表淺者，局部刺激宜輕，多采用梅花針叩刺拔罐或毫針輕刺、淺刺；病位深者，毫針可適當(dāng)深刺，但不宜強(qiáng)刺激。慢性陳舊性損傷，病位淺、痛點(diǎn)局限者可用火針、鋒鉤針；病位深者，則可用芒針、粗針以及毫針多針刺等。如局部粘連較甚，一般針具因針體較細(xì)、較軟，無法做定向切割、剝離等動作，則需采用小針刀治療。只有選擇與疾病解剖特點(diǎn)相對應(yīng)的針具，才可能提高療效。
3 軟組織損傷的針刺方法
3.1 根據(jù)軟組織損傷的病因進(jìn)行針刺
既然軟組織損傷的病因與解剖密切相關(guān)，在針刺時，針對病因治療就更有針對性。如對軟組織損傷性的頸肩腰腿痛，弄清它是否有壓痛點(diǎn)的存在，壓痛點(diǎn)發(fā)生在什么部位以及刺激壓痛點(diǎn)時所引起的病變分布情況如何，研究壓痛點(diǎn)的現(xiàn)象、形成、消失的生理病理，對診斷與鑒別診斷、制定治療方案、選用治療手段都有非常重要的意義。上海生理研究所馮德培所長指出：“有一大類的腰腿痛，壓痛點(diǎn)是整個病的關(guān)鍵，是痛的發(fā)源地，把壓痛消除和把病治好，幾乎是一回事?！睆慕馄蕦W(xué)與生物力學(xué)觀點(diǎn)分析，軟組織損傷的壓痛點(diǎn)，較多地發(fā)生在人體的肌肉、筋膜、韌帶的起止點(diǎn)，尤其是起點(diǎn)的部位上，即是軟組織在骨骼上的固定點(diǎn)。以髖關(guān)節(jié)為例，臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌的壓痛點(diǎn)都在靠近其起點(diǎn)髂嵴附近，相反在其止點(diǎn)股骨大轉(zhuǎn)子附近，卻沒有壓痛點(diǎn)。這是因?yàn)榧∪獾钠瘘c(diǎn)是固定的，而其止點(diǎn)卻是活動的。當(dāng)肌肉收縮時，止點(diǎn)由于關(guān)節(jié)的活動而緩沖了對抗的張力不易發(fā)生損傷；起點(diǎn)則由于不能緩沖對抗的張力，便較容易產(chǎn)生損傷。又如闊三角形肌肉起點(diǎn)的損傷，其壓痛點(diǎn)多發(fā)生在肌肉作用力方向縱軸所經(jīng)過的直線上。如岡下肌是一塊三角形的肌肉，起點(diǎn)寬闊，占肩胛骨內(nèi)緣長度的2/3，肌纖維向肩胛外側(cè)集中，形成肌腱，止于肩關(guān)節(jié)囊后側(cè)面的肩袖處，其肌肉作用力的方向偏向下部肌肉處，即在肩胛岡下方平行走向的直線上。因此其損傷時，壓痛點(diǎn)多位于肩胛內(nèi)緣與肩胛岡相交的交點(diǎn)附近［3］。針對形成原因?qū)ふ覊和袋c(diǎn)，配合相應(yīng)的針具與操作方法治療軟組織損傷，確實(shí)可起到事半功倍的臨床療效。
3.2 根據(jù)軟組織損傷的病理解剖進(jìn)行針刺
針具的選擇與針法必須與疾病的病理變化相適應(yīng)。如引起軟組織損傷的原因很多，致傷的因素決定了損傷的性質(zhì)。但其損傷后的病理變化在急性期與慢性期，基本上是一致的。其急性期通常表現(xiàn)為充血、水腫、滲出、局部貧血、變性、壞死；慢性期的病理變化則表現(xiàn)為變性、增生與粘連。所以急性期所采用的治療方法不宜在局部多而強(qiáng)地刺激，以免加重充血、水腫與滲出；慢性期如不加強(qiáng)局部刺激，則不能松開與分解粘連組織，難以改善功能障礙狀況。因此，須根據(jù)病理變化采取相應(yīng)針刺方法。如毫針刺法，無論對于急性與慢性軟組織損傷，只要刺激量選擇恰當(dāng)均可使用。但急性水腫期者，以遠(yuǎn)端取穴為宜，即便局部取穴，亦以輕或中等度刺激為宜，過重刺激有時反可使疼痛加重；疼痛位置明確、痛點(diǎn)局限、慢性者，可“以痛為腧”，有利于緩解功能障礙。再如穴位注射療法，急性損傷時，用麻醉、鎮(zhèn)痛或止痛等藥物注入穴位、痛點(diǎn)、患處，借藥物、穴位、針刺三結(jié)合的作用，可迅速緩解疼痛。對于慢性損傷而致的神經(jīng)受壓，則可選擇營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B1、維生素B12等等。陳舊性軟組織損傷時，臨床可選用火針與小針刀療法等。火針可將熾熱的針體迅速刺入粘連瘢痕組織，從而造成針體周圍病理組織的微小灼傷，當(dāng)損傷處壞死的細(xì)胞、組織碎片被清除后，由其周圍健康細(xì)胞分裂增生來完成修復(fù)過程，修復(fù)后可以完全或部分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能。小針刀療法則將針刺療法中的針與手術(shù)療法中的刀結(jié)合在一起，它可以剝離粘連，松解肌肉與韌帶、神經(jīng)、血管之間的粘連，使組織能夠恢復(fù)到原來的動態(tài)位置，因而有效地改善局部組織的疼痛與功能障礙現(xiàn)象。刺血療法也是無論在急性期與慢性期均可采用的方法。急性期放血可使水腫、滲出等有形之物“邪有出路”，減輕組織壓力，加快炎癥吸收；慢性期則調(diào)整局部組織的血液循環(huán)，改善組織粘連現(xiàn)象。
3.3 根據(jù)軟組織損傷的病位解剖進(jìn)行針刺
正確判定原發(fā)病位，是治療疾病的關(guān)鍵與前提，它使得臨床治療更有針對性。因此，通過一系列的檢查與判斷，對局部病理變化進(jìn)行分析，找到疼痛以及功能障礙的主要環(huán)節(jié)，才可能選擇最佳針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。如坐骨神經(jīng)痛，同樣見臀部壓痛并伴放射痛，屬坐骨神經(jīng)間質(zhì)炎所致者，可選用坐骨神經(jīng)通路上的環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴；屬梨狀肌損傷壓迫所致者，則當(dāng)按照梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu)，著力于緩解痙攣的梨狀肌肌束，而重點(diǎn)選擇臀部的相應(yīng)穴位。再如臨床常見的足跟骨骨刺。其病因主要是跖長韌帶和跖腱膜攣縮引起跟骨附著點(diǎn)處持續(xù)性的牽拉損傷，韌帶和腱膜的纖維也就不斷地被撕裂，人體為了加強(qiáng)此處的強(qiáng)度，防止被拉斷，就使附著點(diǎn)不斷鈣化和骨化，而形成骨刺。所以針刺時，可給合X線片，使針尖盡可能到達(dá)骨刺尖部，盡量松解攣縮及與骨刺粘連的跖長韌帶和跖腱膜，才可能獲得良效。
4 結(jié)語
關(guān)于軟組織損傷的治療，中西醫(yī)各有不同的理論與治療方法?？偟膩碚f，在治療手段上中醫(yī)的方法多于西醫(yī)療法，但西醫(yī)學(xué)在病理上的分析常明確于中醫(yī)的認(rèn)識。因此，從解剖學(xué)角度和層次，系統(tǒng)分析疾病的病因、病理、病位及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在中、西醫(yī)兩方面分析、診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合針灸療法本身的特點(diǎn)加以研究與運(yùn)用十分重要。在前人大量研究與個人長期體會的基礎(chǔ)上，筆者提出從解剖學(xué)方面，更深入地研究針灸療法與疾病的對應(yīng)關(guān)系，使針刺治療更具針對性，以拓展臨床治療思路，從而對臨床起到一定的指導(dǎo)作用。
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