北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科 張勇
在臨床中我發(fā)現(xiàn)，之所以大多數(shù)燒傷創(chuàng)面越治療越嚴重，是因為創(chuàng)面處理不當、換藥技術(shù)不規(guī)范。因此，規(guī)范創(chuàng)面換藥應引起醫(yī)護人員的高度重視。醫(yī)務人員應注意用藥時間、掌握換藥方法，并關(guān)注常被忽視的問題。
用藥時間：傷后4小時內(nèi)最佳
應用再生醫(yī)療技術(shù)治療，用藥時間應盡早，一般在傷后4小時以內(nèi)用藥最佳，目的是搶救燒傷創(chuàng)面的瘀滯帶組織，防止其進行性壞死，保證創(chuàng)面組織再生修復。
針對創(chuàng)面液化物，每隔4個小時清除1次，做到“三個及時”，即及時清理液化物，及時清理壞死組織，及時供藥。這一觀點已被寫入再生醫(yī)療技術(shù)換藥技術(shù)相關(guān)指南，成為指導臨床工作的理論基礎。
在臨床工作中，如何更好地運用這個理論？筆者認為，針對急診燒傷患者，要嚴格遵守換藥時間；針對曾在外院治療的患者或非急診燒傷患者，應根據(jù)具體情況，綜合考慮患者燒傷時間的長短，燒傷面積的大小，燒傷部位與創(chuàng)面情況，患者體質(zhì)等因素來確定換藥時間。
一般情況下，滲出期創(chuàng)面、暴露治療創(chuàng)面的換藥時間為4小時左右；燒傷中期創(chuàng)面或半暴露創(chuàng)面的換藥時間為6~8小時；修復期創(chuàng)面或包扎治療創(chuàng)面的換藥時間為12~24小時；針對需要特殊治療的創(chuàng)面，如應用加壓包扎法等方法治療，換藥時間為3~5天。
在決定換藥時間的因素中，更重要的是創(chuàng)面滲出情況，保證創(chuàng)面生理性再生修復，既要保證創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境，又要防止?jié)B出物浸漬。因此，觀察創(chuàng)面滲出情況是掌握換藥時機的重要依據(jù)。
換藥方法：遵守防止創(chuàng)面浸漬原則
換藥方法主要根據(jù)患者受傷時間，燒傷部位與創(chuàng)面面積，患者年齡與病房條件等情況而定。
一般情況下，針對大面積重度燒傷患者與軀干部位燒傷患者，多選擇暴露方法治療；針對四肢、中小面積燒傷患者，可以選擇半暴露方法或包扎方法治療；針對小兒燒傷，多選擇包扎方法治療。
無論選擇哪種換藥方法，都需遵守防止創(chuàng)面浸漬的原則。因此，要細心觀察創(chuàng)面變化，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面上有滲出物積聚，要及時換藥，減少創(chuàng)面細菌量，阻止壞死組織產(chǎn)生炎性介質(zhì)和毒素被人體吸收，促進創(chuàng)面愈合。
如果選擇加壓包扎療法，要嚴格選擇適應證與包扎時機。加壓包扎療法主要適用于四肢、軀干部位深Ⅱ度或淺Ⅲ度燒傷所形成的肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面面積一般不超過人體皮膚總面積的10%。加壓包扎法一般選擇創(chuàng)面滲出少、肉芽創(chuàng)面有散在皮島出現(xiàn)時實施。
換藥時要注意以下幾點：均勻涂抹藥膏，厚度為1~2毫米；用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，然后用紗布蘸干；為創(chuàng)緣皮膚消毒包扎時內(nèi)層用一層網(wǎng)紗，外層加敷料及棉墊；包扎壓力適當，在不影響血液運行的情況下，適當加壓包扎。
加壓包扎療法促進創(chuàng)面愈合的作用機制是，該療法為創(chuàng)面創(chuàng)造了良好的生理濕潤環(huán)境，使其再生修復。適當加壓有利于創(chuàng)面相對閉合，從而顯著加快創(chuàng)面的愈合速度。近些年，國內(nèi)外學者都在探討生理濕潤環(huán)境對創(chuàng)面愈合的影響與作用。
肉芽創(chuàng)面實行包扎療法可促進創(chuàng)面早期愈合，從微循環(huán)重建角度分析，新生的血管攀會被包扎療法壓平，易于新生皮膚“爬行”愈合。但這種方法改變了燒傷創(chuàng)面立體式愈合機制，會影響愈后皮膚質(zhì)量。
技術(shù)操作：換藥遵守“三不原則”
無損傷換藥技術(shù)操作遵守“三不原則”。先清除脫落的壞死組織及創(chuàng)面分泌物。在清除壞死組織時，動作要輕柔準確，因為當鑷子和剪刀觸及創(chuàng)面時，患者疼痛感強烈。
每次換藥要做到創(chuàng)面上不積留殘存的壞死組織，不積留液化物，不積留剩余的濕潤燒傷膏，做到既要清理干凈創(chuàng)面殘留物，又不能損傷正常創(chuàng)面組織。
清創(chuàng)后再涂抹濕潤燒傷膏，藥膏要涂抹得均勻一致，使創(chuàng)面保持濕潤，不能裸露創(chuàng)面，更不能使創(chuàng)面處于干燥環(huán)境。
保護纖維隔離膜。創(chuàng)面的纖維隔離膜有兩種來源：一是濕潤燒傷膏促使壞死組織液化并發(fā)生生化反應所產(chǎn)生的酯類物質(zhì)。二是創(chuàng)面滲出血漿形成的脂蛋白結(jié)合物。
該膜緊貼創(chuàng)面表層，保護創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，實現(xiàn)創(chuàng)面再生修復。只有在形成纖維隔離膜的狀態(tài)下，創(chuàng)面深層的微循環(huán)結(jié)構(gòu)才能以毛細血管樹的形態(tài)再生，從而為原位干細胞再生形成的原始皮膚胚胎基和皮島輸送營養(yǎng)，促進他們發(fā)育擴展，實現(xiàn)創(chuàng)面愈合。所以，清創(chuàng)換藥時要特別保護纖維隔離膜。
醫(yī)護人員要有責任心。醫(yī)護人員要注意換藥中的每一個細小環(huán)節(jié)，包括換藥時間與換藥方法的選擇。醫(yī)護人員的換藥技術(shù)要精良，不僅操作準確，還要密切觀察創(chuàng)面變化，體會患者心理，才能更好地發(fā)揮再生醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)勢，減少或防止創(chuàng)面感染，提高臨床療效。
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