上一章節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)｜骨性關(guān)節(jié)病
燒傷是熱力(火焰、灼熱氣體、液體或固體等)、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等引起的組織損傷。目前燒傷總的治愈率已超過95%以上，但傷后致殘率極高，因此燒傷的康復(fù)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。
二、病理生理
根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，分為三期：
1、性體液滲出期（休克期） 燒傷后早期改變?yōu)轶w液滲出，持續(xù)時(shí)間一般為36~48h，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可延至48~72h。
2、感染期 燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。深度燒傷區(qū)的血栓形成，致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗感染藥物等均難以到達(dá)局部，有利于細(xì)菌的繁殖。加之嚴(yán)重?zé)齻螅瑱C(jī)體的抗感染能力降低，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。此期一直延續(xù)到傷后3~4周，待健康肉芽屏障形成后，感染機(jī)會(huì)才逐漸減少。
3、修復(fù)期 在創(chuàng)面出現(xiàn)炎性反應(yīng)后不久就開始，深度較淺的燒傷可自行愈合，不留或遺留瘢痕。Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的Ⅱ度燒傷，皮膚附件完全被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣上皮向內(nèi)生長覆蓋，因此創(chuàng)面較大時(shí)多難自愈。此外，創(chuàng)面愈合后會(huì)殘留大量瘢痕，嚴(yán)重者不僅影響外觀，而且導(dǎo)致患者的功能障礙。
三、臨床治療要點(diǎn)
1、抗休克 適量補(bǔ)液迅速擴(kuò)充血容量，增加心輸出量，改善組織灌留情況。維持良好的呼吸功能也是防治休克的重要措施。
2、焦痂切開 減輕對痂下組織壓迫，改善外周血液循環(huán)。切除影響胸壁運(yùn)動(dòng)的焦痂可以改善通氣。
3、抗感染 全身性感染是大面積燒傷死亡的主要原因。小面積燒傷一般可不用或短期使用抗生素，大面積深度燒傷，應(yīng)及早和較長時(shí)期應(yīng)用抗菌藥物。加強(qiáng)患者的支持療法，積極防治休克，維持水電解質(zhì)平衡。
4、創(chuàng)面處理 保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害疼痛；及時(shí)封閉創(chuàng)面，杜絕病菌侵入，減少體液滲出，防治感染；促進(jìn)創(chuàng)面愈合，愈后不留或少留瘢痕，最大限度恢復(fù)功能。
四、主要功能障礙
1、關(guān)節(jié)攣縮和活動(dòng)障礙 II度以上燒傷的創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生大量瘢痕，導(dǎo)致皮膚延展性下降。傷口收縮是創(chuàng)傷愈合的重要步驟，進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。傷后的臥床階段，屈曲體位導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶攣縮。植皮部位的制動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織的攣縮或瘢痕粘連。制動(dòng)或關(guān)節(jié)肌肉反復(fù)損傷后，出現(xiàn)異位骨化。兒童燒傷后瘢痕組織通過關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骺板部分或全部提早閉合，骨生長障礙或畸形生長。所有這些因素均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮和活動(dòng)障礙。
2、肌肉萎縮和肌力下降 長期臥床或制動(dòng)導(dǎo)致失用性肌萎縮。深度燒傷周圍神經(jīng)損傷出現(xiàn)神經(jīng)源性肌萎縮。肌肉燒傷后不能再生，肌肉丟失，肌力下降。
3、壓瘡 長期臥床可導(dǎo)致皮膚持續(xù)或反復(fù)受壓，造成壓瘡。使用矯形器可能因局部受壓而造成壓瘡。
4、心肺功能障礙 長期臥床，導(dǎo)致安靜心率增快，每搏量減少，心肌收縮作功效率降低；膈肌活動(dòng)減少，呼吸量不足，呼吸道分泌物不易排出，易并發(fā)墜積性肺炎。受傷過程中，吸入煙霧和其它一些刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致吸入性損傷，出現(xiàn)阻塞性通氣障礙。胸部焦痂收縮和水腫，造成限制性通氣障礙。
5、瘢痕 瘢痕是血液循環(huán)不良、結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)分布錯(cuò)亂的不健全組織。深度燒傷后創(chuàng)面形成大量肉芽組織，隨著病程發(fā)展，肉芽組織逐漸形成瘢痕組織，這一階段要延續(xù)到傷后數(shù)月甚至兩年。
6、日常生活活動(dòng)和職業(yè)能力障礙 較大面積或深度燒傷可嚴(yán)重影響患者肢體功能，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌力下降，并伴有心肺功能下降和心理障礙，導(dǎo)致患者的日常生活活動(dòng)能力和職業(yè)能力障礙。
7、心理障礙 燒傷早期處于急性心理應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為焦慮。隨后進(jìn)入安定階段，患者努力想恢復(fù)心理平衡，控制情緒紊亂。第三個(gè)階段為解決階段，患者將自己的注意力轉(zhuǎn)向應(yīng)激源（燒傷），并努力設(shè)法處理它，通過各種行為來緩和燒傷對自己的影響。燒傷患者后期的注意力多集中于創(chuàng)面瘢痕對個(gè)人容貌的影響，以及燒傷對肢體功能、生活能力和工作、社交能力的影響。由于存在不同程度的軀體和精神創(chuàng)傷，患者自尊心、自信心都會(huì)受到一定的損害，常會(huì)對生活喪失信心，有很強(qiáng)的依賴心理，無法堅(jiān)持日常生活和工作。
五、康復(fù)評定
1、增生性瘢痕：記錄患者的受傷時(shí)間，通過肉眼觀察和照相比較增生性瘢痕的面積，厚度，色澤，彈性質(zhì)地，詢問患者是否有瘙癢，疼痛等癥狀?？刹捎肰ancouver燒傷瘢痕評估表。
Vancouver燒傷瘢痕評估表
2、輔助檢查 ①超聲波測量 測定瘢痕厚度。②激光多普勒 測定組織血流量，反映增生性瘢痕的進(jìn)程。③血氧測量計(jì) 經(jīng)皮氧分壓反映組織代謝狀況。④血、尿羥脯胺酸 反映膠原代謝的情況。增生性瘢痕面積與血、尿羥脯胺酸含量成正比。
六、康復(fù)治療
1、體位擺放 將身體的受累部分安置在恰當(dāng)位置，并進(jìn)行適當(dāng)固定。通過恰當(dāng)?shù)捏w位擺放，可限制水腫的形成，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止攣縮和畸形，以及使受損傷的功能獲得代償。
2、矯形器應(yīng)用 幫助體位擺放，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防治攣縮，增加肢體主動(dòng)活動(dòng)的安全性，保溫保濕等。
3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí) 預(yù)防燒傷后組織粘連和關(guān)節(jié)囊的緊縮，有助于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，對已有攣縮的肢體，通過牽張訓(xùn)練可逐步延長攣縮和粘連的纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
4、肌力練習(xí) 肌力練習(xí)可防治因長期臥床、肢體制動(dòng)所引起的失用性肌萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，對患者早日下床、達(dá)到生活自理有重要意義。
5、耐力訓(xùn)練 對病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練，可提高患者的心、肺、代謝功能，增強(qiáng)體質(zhì)，避免因長期不動(dòng)或少動(dòng)引起的失健，使患者重回家庭和社會(huì)時(shí)，有足夠的能力達(dá)到生活自理和完成工作。
6、按摩 對已愈合的瘢痕局部進(jìn)行按摩，可促使瘢痕軟化。
7、呼吸練習(xí) 通過胸廓的活動(dòng)，協(xié)調(diào)各種呼吸肌的功能，增大肺活量，增加吸氧量，改善全身情況，配合體位引流，促進(jìn)排痰，達(dá)到保持肺活量，提高呼吸的有效性，預(yù)防或減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。
8、水中運(yùn)動(dòng) 溫水浴通過浮力和溫度有助于減輕患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，輔助運(yùn)動(dòng)，改善者心理狀態(tài)。肢體運(yùn)動(dòng)方向與浮力方向相反時(shí)可以進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。利用水浪的沖擊可訓(xùn)練平衡協(xié)調(diào)能力。
9、物理因子治療 超短波、音頻電療、超聲波、蠟療、光療、磁療等可以起到消炎、消腫、止癢、鎮(zhèn)痛、抑制疤痕增生等作用。
10、壓力治療 軟化和消除瘢痕，預(yù)防或控制瘢痕增生。
11、硅凝膠治療 阻止皮膚水份蒸發(fā)，產(chǎn)生皮膚水儲(chǔ)存作用；持續(xù)緩慢釋放硅酮油，有助于分離壞死組織，加速肉芽組織增生以及上皮的形成相關(guān)；抑制成纖維細(xì)胞膠原的合成及分泌，使膠原總的含量減少，但Ⅲ型前膠原含量維持在一個(gè)較高的水平，瘢痕組織內(nèi)膠原的過度沉積減少，促使瘢痕組織結(jié)構(gòu)向正常皮膚轉(zhuǎn)化。
12、作業(yè)治療 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度與靈活性，保持一定的肌肉力量與耐力，減輕肢體水腫；日常生活能力的訓(xùn)練有助于提高患者的生活自理能力，鼓勵(lì)患者早日實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)的全面獨(dú)立；職業(yè)訓(xùn)練可根據(jù)患者就業(yè)方面的現(xiàn)有和潛在功能，判斷患者有無重回原工作崗位的可能，以及幫助患者重新選擇適當(dāng)職業(yè)，使患者成功回歸社會(huì)。
13、心理治療 改善患者的心理狀態(tài)，樹立對康復(fù)治療的信心，充分配合治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。通過對患者的安撫、疏導(dǎo)、行為矯正等治療，使其達(dá)到最佳心理狀態(tài)，早日重返家庭和社會(huì)。
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