2016年8月26日，由中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會、南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和KDIGO共同舉辦的“KDIGO臨床實(shí)踐研討會”在南京隆重召開。會議云集了來自國內(nèi)外知名專家學(xué)者，KDIGO首席執(zhí)行官John Davis、KDIGO執(zhí)行委員會主席David Wheeler教授、KDIGO常務(wù)理事、國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心劉志紅院士和中華腎臟病學(xué)會主任委員余學(xué)清教授出席了本次會議，多達(dá)800余人的腎臟病界同仁參加了會議。會議重點(diǎn)圍繞慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）臨床實(shí)踐指南及其更新版進(jìn)行了研討。
2013年劉志紅院士主持制定了我國《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》，對普及提高CKD-MBD診斷和治療起到了積極推動作用。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累和新的循證依據(jù)的出現(xiàn)，KDIGO對其于2009年發(fā)表的CKD-MBD指南進(jìn)行了更新，我國的CKD-MBD指南也需要在學(xué)習(xí)借鑒的基礎(chǔ)上改進(jìn)提高。因此，本次會議聚焦CKD-MBD臨床實(shí)踐指南具有重要的本土意義。
KDIGO執(zhí)行委員會主席David Wheeler教授首先就為何要對2009版KDIGO指南進(jìn)行更新進(jìn)行了解讀。新的證據(jù)顯示既往推薦的干預(yù)措施的局限和認(rèn)識缺陷已有所顯現(xiàn)；新的干預(yù)措施在有效性和安全性上明顯優(yōu)于過去推薦的干預(yù)措施；已推薦的措施可以擴(kuò)大人群使用。自2009年CKD-MBD臨床實(shí)踐指南頒布以來一些新的臨床證據(jù)不斷發(fā)表，2013年在西班牙馬德里召開了“KDIGO Controversies Conference on CKD-MBD”研討會，來自五大洲19個國家、74位相關(guān)領(lǐng)域的專家，包括成人、兒童、腎移植、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、骨組織形態(tài)計量學(xué)和流行病學(xué)方面的專家，共分成4個組，分別就骨質(zhì)量、鈣和磷、維生素D及甲狀旁腺激素（PTH）以及血管鈣化相關(guān)問題進(jìn)行了專題討論。此后發(fā)表了相關(guān)文章，并征求各方意見。2016年5月24日在奧地利維也納舉行的歐洲腎臟學(xué)會-歐洲透析和移植學(xué)會（ERA-EDTA）聯(lián)合研討會上，來自德國科堡醫(yī)院腎內(nèi)科專家Marcus Ketteler教授進(jìn)行了關(guān)于KDIGO CKD-MBD 2016年指南更新的專題報告，介紹了KDIGO委員會對于CKD-MBD指南更新的一些意見。
2016年新版指南草案在2016年8月正式公開向社會征求意見，南京“KDIGO臨床實(shí)踐研討會”則是第一次公開地對草案進(jìn)行討論。此次會議上CKD-MBD指南更新工作組專家Geoffrey Block教授和Marc Vervolet教授對指南中修訂、刪除及新增的條目進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。余學(xué)清教授也用來自中國的數(shù)據(jù)對CKD-MBD的現(xiàn)狀進(jìn)行了報告和分析。2016年KDIGO CKD-MBD更新指南對2009年版指南中14條推薦或建議進(jìn)行了更新，新增1條推薦，刪除1條推薦，合并2條推薦。更新的內(nèi)容及理由如表。
表.KDIGO CKD-MBD 2016指南與2009指南的比較
2016 KDIGO CKD-MBD 修訂建議 | 2009 KDIGO CKD-MBD 建議 | 更新 簡要理由 |
3.2.1. 有CKD-MBD證據(jù)或骨質(zhì)疏松風(fēng)險因素的CKD 3a-5D期患者，若骨密度檢測結(jié)果影響治療決定，建議行骨密度檢測評估骨折風(fēng)險 (2B)。 | 3.2.2. 有CKD–MBD證據(jù)的CKD 3–5D期, 不建議常規(guī)行骨密度檢測。因?yàn)榕c普通人群不同，骨密度檢測不能預(yù)測CKD患者骨折風(fēng)險，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型(2B)。 | 多項新的前瞻性研究報道顯示DXA骨密度較低的CKD 3a-5D期患者骨折發(fā)生風(fēng)險較高。對這前兩項推薦的順序進(jìn)行了對調(diào)，是因?yàn)?/span>DXA骨密度測定結(jié)果可能會影響到是否行骨活檢的判斷。 |
3.2.2. CKD 3a-5D期患者，若為了判斷腎性骨營養(yǎng)不良類型來調(diào)整治療則有必要行骨活檢。 (未分級) | 3.2.1. CKD 3-5D期患者, 存在如下但不限于以下各種情況是，考慮進(jìn)行骨活檢：不能解釋的骨折，持續(xù)骨痛, 不能解釋的高鈣血癥, 不能解釋的低磷血癥，懷疑鋁中毒，以及CKD–MBD患者接受雙磷酸鹽類藥物治療前 (未分級)。 | 此項修訂的主要原因是骨質(zhì)疏松治療藥物應(yīng)用于CKD伴低骨密度及骨折高風(fēng)險患者的經(jīng)驗(yàn)越來越多。在骨折高風(fēng)險患者中，缺乏骨活檢證據(jù)則不能確定是否應(yīng)使用抗骨吸收藥物。 |
4.1.1. CKD 3a-5D期患者, CKD-MBD的治療應(yīng)基于一系列評估，包括：鈣、磷及PTH水平。 (未分級) | 這一新的推薦是為了強(qiáng)調(diào)CKD-MBD 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的復(fù)雜性及關(guān)聯(lián)性。 | |
4.1.2. CKD 3a-5D期患者，建議降低高血磷，接近正常水平。(2C) | 4.1.1. CKD 3-5D期患者, 建議維持血磷在正常水平內(nèi) (2C)。CKD 5D期患者, 建議降低高血磷，接近正常水平(2C)。 | CKD3a-4期患者維持血磷在正常水平內(nèi)是否獲益或有害，目前尚缺乏數(shù)據(jù)支持。治療應(yīng)針對明顯高磷血癥患者。 |
4.1.3. 成人CKD 3a-5D期患者, 建議避免高鈣血癥(2C)。 兒童CKD 3a-5D期患者, 建議維持血鈣在年齡相符的正常水平內(nèi)。(2C) | 4.1.2. CKD 3-5D期患者，建議維持血鈣在正常水平內(nèi)(2D)。 | 為避免成人鈣負(fù)荷過高，輕度、無癥狀的低鈣血癥 (例如，在鈣劑治療時) 是可以接受的。 |
4.1.4. CKD 5D期患者, 建議使用1.25 -1.50 mmol/l (2.5-3.0 mEq/l) 鈣濃度的透析液。(2C) | 4.1.3. CKD 5D期患者, 建議使用1.25 -1.50 mmol/l (2.5-3.0 mEq/l) 鈣濃度的透析液(2D)。 | 更多更高質(zhì)量的證據(jù)支持1.25-1.50 mmol/l (2.5 -3.0 mEq/l) 鈣濃度的透析液最合適, 措辭并未改變，但證據(jù)等級從2D 提升至2C。 |
4.1.5. 在CKD 3a-5D期患者中, 降磷治療應(yīng)針對血磷進(jìn)行性升高或持續(xù)升高的患者。 (未分級) | 4.1.4. CKD 3-5期患者(2D)及5D患者 (2B), 建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。選擇磷結(jié)合劑應(yīng)考慮到CKD分期、是否存在CKD–MBD其它異常情況、伴隨用藥及藥物不良反應(yīng) (未分級)。 | 高磷血癥的早期“預(yù)防”治療觀念尚沒有數(shù)據(jù)支持 (見推薦4.1.2)。 |
4.1.6. 對于接受降磷治療的CKD 3a-5D期成人患者，建議限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量（2B）。對于CKD3a-5D期兒童患者，應(yīng)依據(jù)血鈣水平合理選擇降磷治療方法。（未分級） | 4.1.5. 伴高磷血癥的CKD 3-5D期患者，如果存在持續(xù)、反復(fù)的高鈣血癥（1B）、動脈鈣化、動力缺乏性骨病、持續(xù)低血清PTH，推薦限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和（或）骨化三醇或維生素D類似物的劑量（2C）。 | 來自3項RCT的最新證據(jù)顯示在合并高磷血癥的CKD所有分期患者中應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用。 |
4.1.8. CKD3-5D期患者伴高磷血癥時，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯(lián)合其他治療（2D）。在制定飲食推薦時應(yīng)考慮磷的來源（如：動物，蔬菜，添加劑等）。（未分級） | 4.1.7. CKD3-5D期患者伴高磷血癥時，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯(lián)合其他治療（2D）。 | 新的磷的來源的數(shù)據(jù)需加入到原先的推薦中。 |
4.2.1. CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。我們建議全段PTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，需評估是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷飲食、維生素D缺乏。（2C） | 4.2.1. CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。我們建議全段PTH水平超過正常上限的患者，先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏 (2C)。 減少飲食中磷的攝入、使用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或補(bǔ)充維生素D都是糾正上述異常的合理措施（未分級）。 | 工作組專家認(rèn)為，適度的PTH增高可能是腎功能下降的合理適應(yīng)性反應(yīng)。因此修訂原指南中的陳述，將全段PTH水平“超過正常上限”修改為“持續(xù)高于正常上限”，以及“進(jìn)行性升高”。即，治療不應(yīng)僅依據(jù)全段PTH單次升高。 |
4.2.2. 成人CKD3a-5D期非透析患者，不應(yīng)常規(guī)使用骨化三醇及維生素D類似物（2C）。對于合并嚴(yán)重的和進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD4-5期患者，可使用骨化三醇和維生素D類似物。（未分級） 在兒童中，可考慮使用骨化三醇和維生素D類似物維持患兒血清鈣水平在年齡相符的正常范圍內(nèi)。（未分級） | 4.2.2. CKD3-5期非透析患者在糾正了可干預(yù)因素后，血清PTH水平仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議使用骨化三醇或維生素D類似物 (2C)。 | 近期關(guān)于維生素D類似物RCT的研究在改善臨床相關(guān)結(jié)局方面未得出陽性結(jié)果，并顯示可增加高鈣風(fēng)險。 |
4.2.4. 對CKD5D期需要降PTH治療的患者，我們建議采用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物，或聯(lián)合鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑和骨化三醇或維生素D類似物治療。（2B） | 4.2.4. CKD5D期伴PTH升高的患者，建議使用骨化三醇、或維生素D類似物、或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑，或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑聯(lián)合骨化三醇或維生素D類似物降低PTH。(2B) ●高PTH的起始治療藥物選擇，取決于血清鈣、磷水平，以及CKD-MBD的其他情況。(未分級) ●應(yīng)調(diào)整含鈣或不含鈣的磷結(jié)合劑的劑量，以保證在控制PTH的同時不引起鈣磷水平紊亂。(未分級) ●對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D類似物。(1B) ●建議高磷血癥患者應(yīng)減量或停止使用骨化三醇或其他維生素D類似物(2D) ●建議低鈣血癥的患者應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度、伴隨治療、臨床癥狀和體征，減量或停用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑。(2D) ●建議如果PTH降低至正常上限2倍以下，骨化三醇、維生素D類似物、和/或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑需要減量或停止使用(2C). | 該建議最初并未被2013年KDIGO會議所推薦。盡管如此，基于一系列EVOLVE研究二次和事后分析發(fā)表的結(jié)果，工作組決定重新評價4.2.4。盡管EVOLVE研究并未達(dá)到主要觀察終點(diǎn)，但基于隨后的預(yù)先指定的分析結(jié)果，工作組中的多數(shù)成員并不否定鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑對CKD5D期患者的潛在獲益。盡管如此，在CKD5D期患者，降PTH的治療藥物無優(yōu)先順序，鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物均可作為一線用藥選擇。 |
4.3.3. CKD3a-5D期伴CKD-MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議治療方案的選擇要考慮生化指標(biāo)異常的程度和可逆性以及CKD的進(jìn)展，并應(yīng)考慮行骨活檢。 (2D) | 4.3.3. CKD3期伴CKD- MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議治療方案的選擇要考慮生化指標(biāo)異常的程度和可逆性以及CKD的進(jìn)展，并應(yīng)考慮行骨活檢(2D)。 4.3.4. CKD4-5D期伴CKD-MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議在抗骨吸收藥物治療前應(yīng)考慮骨活檢。 (2C) | 目前指南中的3.2.2提出了在抗骨吸收和其它骨質(zhì)疏松治療前的骨活檢適應(yīng)癥。因此，刪除了原指南中的4.3.4，將4.3.3中的CKD3期擴(kuò)展到CKD3a-5D期。 |
5.5. 對于腎移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素或依據(jù)普通人群標(biāo)準(zhǔn)存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，若eGFR＞30ml/min/1.73m2，建議在腎移植后前3個月進(jìn)行骨密度檢測。(2D) | 2009版指南的5.5和5.7 合并成 2016版指南的5.5。 | |
5.5. CKD 1-5T期存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，建議若檢測結(jié)果影響到治療方案調(diào)整，應(yīng)行骨密度檢測以評估骨折風(fēng)險。 (2C) | 5.7. 我們不建議CKD 4–5T期患者常規(guī)檢測骨密度，因?yàn)榕c普通人群不同，這類患者檢測骨密度并不能預(yù)測骨折風(fēng)險，也不能預(yù)測腎移植骨病的類型 (2B)。 | 2009版指南的5.5和5.7 合并成 2016版指南的5.5。 |
5.6. 在腎移植后12個月內(nèi)eGFR＞30ml/min/1.73m2且骨密度減低的患者，建議給予維生素D、骨化三醇/阿法骨化醇，或雙磷酸鹽類藥物治療(2D)?！?/span>建議應(yīng)根據(jù)CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)（包括血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和25（OH）D的異常水平）來指導(dǎo)治療。(2C) ●應(yīng)考慮行骨活檢指導(dǎo)治療(未分級) 沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)12個月后的治療。 | 5.6. 在腎移植后12個月內(nèi)eGFR＞30ml/min/1.73m2且骨密度減低的患者，建議給予維生素D、骨化三醇/阿法骨化醇，或雙磷酸鹽類藥物治療(2D)。 ●建議應(yīng)根據(jù)CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)（包括血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和25（OH）D的異常水平）來指導(dǎo)治療。(2C) ●應(yīng)考慮行骨活檢指導(dǎo)治療，尤其在使用雙磷酸鹽類藥物治療高發(fā)生率的低動力型骨病之前。 (未分級) 沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)12個月后的治療。 | 為了與新指南中骨活檢推薦保持一致(即 2016 指南中的3.2.2)，修訂了本條中第二點(diǎn)建議。 |
由于上述修訂導(dǎo)致對部分相鄰的指南條目進(jìn)行了重新編號，如2009指南中4.1.6 變更為2016指南中4.1.7；2009指南中4.1.8變更為2016指南中4.1.9；2009指南中4.3.5變更為2016指南中4.3.4；以及2009指南中5.8變更為2016指南中5.7。
慢性腎臟病（CKD）在中國的患病率達(dá)10.8%，每百萬人口中每年15.4人進(jìn)入到維持性血液透析透析治療中。CKD腎功能不全可導(dǎo)致鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)的改變以及血管及軟組織鈣化，即CKD-MBD，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還與死亡率增加密切相關(guān)。本次會議對新指南草案的解讀和討論引發(fā)了中外專家的激烈討論，中方專家就中國CKD-MBD的現(xiàn)狀發(fā)表了自己的看法和建議，與會專家們向CKD-MBD指南制定工作組專家提出疑問和建議，專家組給了很好的解釋和高度的肯定，有些未能確定的問題則需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)來回答。本次會議主題鮮明，內(nèi)容豐富，重點(diǎn)突出，代表的參與度高。新版指南的第一次解讀將引發(fā)中國腎臟病專家們的關(guān)注和思考，有助于我們結(jié)合中國的實(shí)踐和循證依據(jù)重新審視和修訂中國的CKD-MBD診治指南。
KDIGO首席執(zhí)行官John Davis表示此次研討會完全符合KDIGO 臨床實(shí)踐研討會建立的初衷，吸引了眾多的合作者，將共同致力于提高患者生活質(zhì)量以及尋求世界范圍內(nèi)慢性腎臟病的解決辦法，并期待更多來自中國的專家建議和循證學(xué)證據(jù)。中華腎臟病學(xué)會前任主任委員、KDIGO常務(wù)理事、本次會議大會主席劉志紅院士強(qiáng)調(diào)了在中國舉辦這類會議的意義，以及中國腎臟病在走向國際的同時，要在一些重大科學(xué)問題上爭取自己的話語權(quán)和擴(kuò)大影響力。希望腎臟病學(xué)領(lǐng)域的同道們要重視規(guī)范臨床實(shí)踐，提高臨床科研的水平和專業(yè)隊伍的建設(shè)，以扎實(shí)的臨床實(shí)踐、高水平的循證依據(jù)，制定出符合中國患者和國情的指南，為病人提供更好地服務(wù)。
注:
BMD, bone mineral density 骨密度。
CKD, chronic kidney disease 慢性腎臟病。
CKD-MBD, chronic kidney disease-mineral bone disorder 慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常。
DXA, dual energy x-ray absorptiometry 雙能x線吸收測量法。
PTH, parathyroid hormone 甲狀旁腺素。
RCT, randomized controlled trial 隨機(jī)對照試驗(yàn)。
