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雖然近年來沒有足夠的、高質(zhì)量的新證據(jù)用來支持血管鈣化方面的指南更新，但KDIGO 工作組指出，心血管鈣化應(yīng)該被列入CKD-MBD管理的最重要內(nèi)容中。目前，心血管鈣化推薦的檢查方式仍以腹部X線檢查和超聲心動圖檢查為主，日本成人CKD-MBD異常診療指南中也有此說明，心血管鈣化與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，所以當(dāng)CKD3~5期患者存在心血管鈣化時，應(yīng)將心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高風(fēng)險(xiǎn)級別加以重視和管理。

在我國不同城市和地區(qū)對于CKD-MBD指南的理解和執(zhí)行差異較大，尤其是CKD患者心血管鈣化的認(rèn)知還有待于提高，來自上海的一項(xiàng)不同級別54所醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)師的調(diào)查問卷顯示，二、三級醫(yī)院醫(yī)生對CKD-MBD指南的認(rèn)同程度和目前臨床實(shí)踐情況差異較大，對于心血管鈣化的認(rèn)知差異更大，其中有22.2％的醫(yī)院根據(jù)KDOQI指南治療透析患者的CKD-MBD，20.4％的醫(yī)院根據(jù)KDIGO指南執(zhí)行，57.4％的醫(yī)院同時結(jié)合兩種指南，三級醫(yī)院指南執(zhí)行順利的比例顯著高于二級醫(yī)院(P<0.05)。幾乎所有醫(yī)院均開展血液生化檢查，但是69.2％的三級醫(yī)院開展了腹部X 線攝片檢查腹主動脈鈣，二級醫(yī)院僅有39.3％。

越來越多的研究已經(jīng)證實(shí)了在CKD 1~3期，未出現(xiàn)高磷血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，可以使用常規(guī)治療骨質(zhì)疏松的藥物進(jìn)行治療，而2009版的指南里僅提出了雙膦酸鹽的治療方法。

新近發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析顯示，骨折的終末期CKD患者骨密度(BMD)均低于非CKD患者，這表明對于晚期CKD患者，雙能X線骨密度檢查可預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，有類似于在正常人群中的預(yù)測作用(但不能預(yù)測骨病理類型)。多項(xiàng)研究已經(jīng)表明脛骨、股骨的骨密度檢查可以預(yù)測骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議重視CKD 3~5期患者的BMD檢查，以預(yù)測其骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行及時的干預(yù)和管理。

對腎移植患者的骨密度問題，有研究發(fā)現(xiàn)BMD檢測有助于預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，且移植患者不僅受糖皮質(zhì)激素治療的影響，也受先前存在的腎性骨病的影響，需要考慮抗骨吸收及其他治療來預(yù)防骨折的發(fā)生，支持個體化治療。因此，2016年版CKD-MBD指南認(rèn)為對于CKD 3a~5d期，患有CKD-MBD和(或)骨折危險(xiǎn)因素的患者，建議進(jìn)行骨密度測試以評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，必要時考慮進(jìn)行骨活檢；如果檢查結(jié)果或腎性骨病的類型會影響治療方案，則應(yīng)進(jìn)行骨活檢，并將2009年版指南中認(rèn)為BMD檢查不能預(yù)測CKD患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的意見加以修改。

關(guān)于血清鈣、磷，KDIGO提出了兩個重要的修訂項(xiàng)目，其一，進(jìn)一步認(rèn)識了透析及非透析患者血鈣值的安全范圍；其二，發(fā)現(xiàn)了一些新的降低非透析及透析患者血磷的辦法。

CKD患者不論P(yáng)TH高或低水平，都容易誘發(fā)高鈣負(fù)荷，導(dǎo)致心血管鈣化的發(fā)生，最終影響生存質(zhì)量。在歐洲進(jìn)行的多中心、大樣本、前瞻、開放、長期的血液透析患者隊(duì)列研究(COSMOS)結(jié)果推薦血液透析患者最佳的血鈣值為2.0~2.4 mmol/L，低于我們通常應(yīng)用的KDIGO指南的2.1~2.5 mmol/L。

2012年Block等在美國腎臟病學(xué)雜志發(fā)表的一項(xiàng)針對CKD 3b~4期患者的研究表明，磷結(jié)合劑可能增加患者冠脈鈣化積分，進(jìn)一步分析主要是含鈣的磷結(jié)合劑加重了血管鈣化；血液透析患者用1.75 mmol/L的透析液鈣濃度會增加冠脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)，而1.25 mmol/L與1.5 mmol/L的則無明顯差異, 所以建議用1.25 ~1.5 mmol/L的透析液鈣濃度證據(jù)由D級提升為C級。EVOVLE研究顯示，西那卡塞對全部CKD患者終點(diǎn)事件分析沒有明顯影響，但治療組血鈣明顯低于安慰劑組，亞組分析西那卡塞可顯著減少大于65歲患者的心血管事件發(fā)生率和鈣化防御發(fā)生率。

關(guān)于磷的目標(biāo)值需要注意：(1)血磷的測量結(jié)果對同一個患者會有一定的差異，主要依賴每天( 晝夜節(jié)律) 或每周的不同時間以及進(jìn)食種類的影響；(2)CKD患者早期降磷治療( 對正常高限的血磷) 沒有獲益，還可能帶來風(fēng)險(xiǎn)( 當(dāng)使用含鈣磷結(jié)合劑時)。

此外，有研究比較了含鈣磷結(jié)合劑與司維拉姆的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是全因死亡、開始透析治療的時間、心律失?；蛐难芩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)，含鈣磷結(jié)合劑組均更高。2016年新發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析也支持這一結(jié)論。但是對鈣劑與不含鈣的磷酸鹽結(jié)合劑( 如司維拉姆或碳酸鑭) 的比較中也得出，不含鈣的磷酸鹽結(jié)合劑的療效還不明確。另外，當(dāng)患者使用西那卡塞治療后容易出現(xiàn)低鈣血癥，臨床上經(jīng)常會指導(dǎo)他們補(bǔ)鈣或服用活性維生素D制劑直到血鈣值處于正常范圍，這個做法導(dǎo)致患者出現(xiàn)潛在的正鈣平衡。因此，在實(shí)際的臨床工作中，應(yīng)考慮非透析和透析的不同人群并對不含鈣磷結(jié)合劑的臨床效果進(jìn)行評估。

鑒于2009年版指南里提及的血清鈣、磷值的規(guī)定較絕對，新版的指南則建議CKD-MBD 的治療應(yīng)綜合考慮血磷、鈣及PTH值，強(qiáng)調(diào)基于血清鈣水平選擇磷結(jié)合劑治療，權(quán)衡鈣對骨骼生長以及鈣、磷對血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊，并對兒童的血清鈣、磷控制提出了新的建議。此外，由于2009版的減少磷的飲食攝入說法過于模糊，新版指南指出在飲食治療時還應(yīng)考慮到磷的食物來源( 動物、植物或添加劑)。

CKD3~5期非透析患者的最佳PTH 水平目前尚不清楚。近期有多項(xiàng)研究對CKD 5D患者理想的甲狀旁腺激素(PTH)值的范圍進(jìn)行了一些探討，認(rèn)為對于可接受范圍內(nèi)的高PTH值，如大于500 ng/L，還是會對骨骼質(zhì)量產(chǎn)生影響，繼而導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)的進(jìn)展和治療效果不理想。但是修改目前的2~9倍靶目標(biāo)范圍還是證據(jù)不足。

對于活性維生素D降低PTH的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)注意防止發(fā)生高鈣血癥，PRIMO和OPERA研究都沒能證明帕立骨化醇對于降低PTH 和改善患者心血管功能的作用，但卻證實(shí)了其增加高鈣血癥患病風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)。對于CKD 3~5期患者，PTH中度升高可能是有益的適應(yīng)性反應(yīng)，而活性維生素D治療可能增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響鈣平衡及增加鈣負(fù)荷。上述研究中出現(xiàn)很多藥物相關(guān)不良事件，可能是由于高鈣血癥所致。EVOVLE研究顯示，盡管西那卡塞對主要終點(diǎn)事件無明顯影響，但其在降低PTH的同時，心力衰竭和心律失常發(fā)生率降低，同時安慰劑組鈣化防御發(fā)生率是治療組的3倍，可能是由于降低PTH的同時降鈣、降磷等多效機(jī)制導(dǎo)致的。

因此，對于CKD 3a~5期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，2016版CKD-MBD更新意見稿不推薦常規(guī)使用骨化三醇和活性維生素D類似物(2C)，僅用于有嚴(yán)重和進(jìn)行性甲狀旁腺增生者；對于CKD 5D期需要降低PTH時，建議用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇或維生素D類似物，或?qū)⑩}敏感受體調(diào)節(jié)劑與骨化三醇或維生素D類似物聯(lián)合使用；對兒童可用骨化三醇或維生素D類似物將血鈣維持在與年齡相匹配的正常范圍。