本文內(nèi)容是根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)以及2017KDIGO指南CKD-MBD鈣磷代謝更新內(nèi)容進(jìn)行整理，主要內(nèi)容為目錄中重點(diǎn)標(biāo)記的問題，如果想了解詳細(xì)內(nèi)容，可關(guān)注注冊(cè)協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)，后臺(tái)留言，我們會(huì)在1~2個(gè)工作日將全文發(fā)送至您郵箱。
薈萃
鹽酸西那卡塞臨床薈萃
01-問題4
CKD3-5D期鈣、磷靶目標(biāo)范圍推薦
備注：
1. 在CKD3-5 期非透析患者中最佳的PTH 的水平目前尚不清楚，需要對(duì)這些患者PTH 水平進(jìn)行早期監(jiān)測和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
2. 建議CKD 5D 期患者的PTH 水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9 倍。
參考：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》2013
[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59.
[3]K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2010;55(5):773-797.
[5]JSDT 日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)雜志. 2012;45(4):301-330.
[6]ERBP. Nephrol Dial Transplant 2016;31(2): 1–66
02-問題7
SHPT的治療原則
03-問題8
SHPT患者治療藥物治療種類及特點(diǎn)
參考：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》2013
04-問題13
FGF23測定對(duì)CKD患者影響及臨床指導(dǎo)意義
成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor23, FGF23）是由骨細(xì)胞分泌，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人體內(nèi)血磷和維生素D 代謝的一種內(nèi)分泌激素。
近年研究發(fā)現(xiàn)FGF23 在CKD 早期就參與了血磷代謝的調(diào)節(jié)，并被證實(shí)與終末期腎臟病患者的高死亡率和高心血管事件發(fā)生率相關(guān)。FGF23 作為磷代謝的敏感指標(biāo)以及與腎臟疾病進(jìn)展、心血管危險(xiǎn)因素、死亡率的相關(guān)性，對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。
參考：
[1]H.Komaba et al., Clin Exp Nephrol. 2011;15(6):797-809.
05-問題14
存在嚴(yán)重血管鈣化的透析患者處理方法
有數(shù)據(jù)顯示即便是進(jìn)行腎移植和甲狀旁腺切除術(shù)后的病人，仍無法避免血管鈣化的進(jìn)展
所以CKD-MBD 的預(yù)防和早期治療至關(guān)重要，一旦已經(jīng)嚴(yán)重血管鈣化，病理進(jìn)展無法逆轉(zhuǎn)
如果集中的嚴(yán)重軟組織鈣化也可以考慮外科處理
參考：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診斷與治療100 個(gè)為什么》2014
06-問題15
2017 年KDIGO CKD-MBD 指南強(qiáng)調(diào)生化指標(biāo)的評(píng)估不能基于單次的檢測結(jié)果而是要看指標(biāo)的變化趨勢，那么透析患者指標(biāo)的檢測頻率是多久？
指南強(qiáng)調(diào)CKD-MBD 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)的復(fù)雜性和相互影響
1.生化指標(biāo)相互作用，改善單一指標(biāo)的臨床干預(yù)往往對(duì)其他指標(biāo)有影響
2.血磷、血鈣、PTH 檢測受飲食、藥物、晝夜節(jié)律、檢測方法、透析間隔等因素的影響較大
常規(guī)推薦透析患者PTH 每三個(gè)月檢測一次，血鈣和血磷每個(gè)月檢測一次
但如果改變治療方案，需要增加檢測頻率
由于PTH 及骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的轉(zhuǎn)變是一個(gè)緩慢的過程，所以不建議頻繁的更換治療方案
07-問題16
2017 年KDIGO CKD-MBD 指南推CKD3-5D期患者降磷治療的時(shí)機(jī)是進(jìn)行性持續(xù)性的血磷升高，那么這個(gè)進(jìn)行性持續(xù)性的定義是什么？
1.通常的做法是當(dāng)患者連續(xù)2~3 次檢測出現(xiàn)高磷血癥即給予降磷治療，包括飲食控制和磷結(jié)合劑。
2.區(qū)別于既往預(yù)防性降磷治療，目前最新的證據(jù)不支持處理血磷正常高限的患者。
3.研究表明，使用磷結(jié)合劑預(yù)防性降磷治療會(huì)增加患者冠狀動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。
參考：
Block G et al. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407-1415.KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59.
08-問題17
2017 年KDIGO CKD-MBD 指南強(qiáng)調(diào)活性維生素D及其類似物應(yīng)用需要更加謹(jǐn)慎，但在我國活性維生素D的應(yīng)用十分廣泛，如何理解二者間的差異？
1.雖然活性維生素D 是治療CKD-MBD 的重要藥物，但是我國確實(shí)存在濫用的問題。
2.最新的針對(duì)維生素D 類似物的研究，均顯示對(duì)心血管結(jié)構(gòu)和功能無改善作用，與此同時(shí)卻升高血鈣和血磷。
因此，在應(yīng)用活性維生素D 時(shí)，需注意以下問題：
a. 檢測礦物質(zhì)代謝指標(biāo)：CKD3 期開始監(jiān)PTH、Ca、P，必要時(shí)檢測25（OH）D 以確定用法；
b. 根據(jù)CKD 不同分期PTH、血Ca 及血P 的目標(biāo)范圍，嚴(yán)格掌握使用活性維生素D 的指征；
c. 注意活性維生素D 的初始劑量和使用方法；
d. 注意活性維生素D 的停用指征：明顯的高Ca 血癥、明顯的高P血癥、PTH 值低至各期CKD 目標(biāo)值。
參考：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》2013
[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59
09-問題18
2017 年KDIGO CKD-MBD 指南更新強(qiáng)調(diào)血鈣、血磷、PTH 等生化指標(biāo)綜合考慮，但較少涉及臨床癥狀的評(píng)估，在臨床實(shí)踐中遇到生化指標(biāo)與臨床癥狀不符合的情況，在這種情況下如何進(jìn)行治療決策？
1.指南中推薦生化指標(biāo)的靶目標(biāo)是一個(gè)范圍而不是明確的值；
2.這些生化指標(biāo)是患者骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)記物，用來評(píng)估患者疾病狀態(tài)和事件風(fēng)險(xiǎn)；
3.臨床癥狀復(fù)雜多樣，我們希望通過控制生化指標(biāo)達(dá)到降低骨病及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的；
4.我們治療CKD-MBD 的目的并不是治療生化指標(biāo)本身而是緩解患者的臨床癥狀，改善骨病、降低心血管事件等終點(diǎn)事件。
參考：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》2013
[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59
10-問題19
CKD-MBD 患者基于不同血鈣血磷水平的治療策略
當(dāng)PTH＞300pg/ml時(shí)根據(jù)下表調(diào)整藥物
備注：
「↑」表示開始給藥或增加劑量，「↓」表示減小劑量或中止給藥。
｜→｜當(dāng)血清鈣值在1.875mmol/L~2.1mmol/L 之間，原則上不增量（可根據(jù)情況減量）。
P：磷； Ca：鈣； CaCO3：碳酸鈣；
NCPB：不含鈣的磷結(jié)合劑；
VDRA：維生素D 受體激動(dòng)劑
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