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2020年8月31日肺部影像聯(lián)盟晨讀病例
病例提供 崔曉兵 刁勝利
王開金江津中心醫(yī)院呼吸科:
中年男性，中等病程，咳嗽咳痰癥狀，糖尿病基礎(chǔ)，左肺大多數(shù)層面類圓形，內(nèi)空炮，邊界清楚，毛刺，胸膜凹陷，雖然培養(yǎng)肺克，病程不符，治療復(fù)查不符，炎性指標(biāo)不符，考慮非感染性病變，腫瘤性可能性大，腺癌？
一切∮隨緣:
左肺上葉實變影，其內(nèi)可見多個簇狀空洞，大小不一，其內(nèi)可見分割，多個堆積而成，內(nèi)外壁光滑，空洞邊緣毛糙，可見長索條牽拉胸膜，收縮為主，周圍伴有磨玻璃影，隨訪兩個月空洞依舊還在，不知道癥狀有無減輕，臨床培養(yǎng)肺克(是否為致病菌？)有糖尿病，慢性起病，臨床炎性指標(biāo)正常，考慮:1肺癌(假大空，炎性癥狀不明顯都支持)2:真菌(毛霉，無咯血，曲霉)3:GPA(單發(fā)少見)4:結(jié)核(形態(tài)太單一，周圍無播散灶)
藍(lán)天白云:
老年男性，糖尿病，CT左肺上葉病灶，邊緣不清，毛刺，空洞內(nèi)有分隔，邊緣欠清，葉間裂受牽拉，與支氣管關(guān)系顯示不清，考慮真菌感染，鑒別腺癌。
穿越七海的風(fēng):
左肺上葉假性空洞，抗感染治療后癥狀緩解，病灶無吸收，考慮腺癌合并感染
李豐章:
瘤肺界面清晰，邊緣短毛，其內(nèi)見假大空及空泡，胸膜下多發(fā)線條影（胸膜凹陷還是反應(yīng)性增厚），治療后兩個月沒有變化，真菌感染？肺腺癌？
軒哥:
還是把感染性病變放在前面，慢性炎癥，真菌感染？鑒別診斷囊性肺癌，可惜沒有增強(qiáng)
王江濤:
首次CT考慮感染（肺克、毛霉可能），病灶前緣近肺門處較密實，需要警惕合并腫瘤，復(fù)查病變進(jìn)展，考慮腫瘤合并感染可能性大
麗:
左肺上葉腫塊，內(nèi)可見假大空，多發(fā)分隔，腫塊膨隆、分葉，邊緣毛糙，可見長索條，抗炎治療無效，首先考慮腫瘤，腺癌可能大
看圖說話:
糖尿病，左肺上葉病灶，邊緣磨玻璃影清，楚，毛刺，空洞內(nèi)有分隔，與支氣管關(guān)系顯示不清，復(fù)查增大，考慮肺炎型腺癌并肺克。
紅星:
老年男性，糖尿病，右肺實性團(tuán)塊 蜂窩空洞 葉間裂收縮 2個月增大?？紤]感染（克雷？隱球？），高度合并腺癌。
吉爾粑粑:
中老年男性患者，亞急性起病，咳嗽、咳痰2月，無發(fā)熱，有糖尿病病史，血炎癥指標(biāo)不高，胸部CT：左肺尖后段斑片狀病灶，內(nèi)部多發(fā)小空洞，周邊磨玻璃影，抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)，2月后復(fù)查空洞似乎有增大，考慮惡性，肺炎性肺癌可能，鑒別炎性病變
荷塘月色:
臨床病史：男性，51歲，咳嗽咳痰兩個月，痰液粘稠，無發(fā)熱，2型糖尿病病史
化驗檢查：血象不高，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌。
影像所見：左肺上葉尖后段團(tuán)片狀高密度影，邊界清楚，其內(nèi)密度不均，中心呈多發(fā)低密度影，與支氣管關(guān)系顯示不清。
治療過程：抗感染治療后間隔2月復(fù)查，胸片影像病灶稍增大。結(jié)合病史首先考慮惡性，肺炎型肺癌可能性大。鑒別肺克及毛霉？非結(jié)核分支桿菌肺??？
宇宙:
中年男性，糖尿病，左肺上葉團(tuán)片狀高密度影，反暈，邊緣毛糙，暈中毛刺，中心分隔，其內(nèi)可見支氣管影，抗炎效果差，2月復(fù)查病灶增大，中心密度減低，似空洞形成，首先考慮真菌感染，腺癌待排
田園晚風(fēng):
老年男性，咳嗽咳痰，糖尿病史，血象不高，抗炎治療效果不佳，左肺上葉團(tuán)塊影，內(nèi)見空洞，空洞內(nèi)見條索影，邊緣收縮，考慮真菌感染，惡性腫瘤待排
劉強(qiáng):
中老年男性，糖尿病史，受涼感冒等慢性病史。白細(xì)胞，中性粒不高，沒有給crp，pct，克雷陽性是否為致病菌。左肺上葉團(tuán)塊狀影，蜂窩狀小空洞，空洞內(nèi)似乎絲絲縷縷，邊緣少許磨玻璃影，葉間裂平直。常規(guī)抗炎無效，沒有給增強(qiáng)。常規(guī)考慮真菌（毛霉，隱球），惡性腫瘤待排。
月亮圓了！:
左肺上葉實變影，其內(nèi)可見多個空泡，大小不一，其內(nèi)可見多個堆積而成分隔，內(nèi)外壁光滑，可見長索條牽拉胸膜，收縮為主，周圍伴有磨玻璃影，有糖尿病，慢性起病，臨床炎性指標(biāo)正常，2個月病變變化不大。考慮:肺癌并感染。
丁嘯:
邊界清，假大空，粘液密度。粘液腺癌。
傅昌瑜:
56歲男性，有糖尿病基礎(chǔ)病。咳嗽咳痰2月，白細(xì)胞計數(shù)正常。培養(yǎng)出肺炎克雷白菌。胸部CT：左上肺空洞樣病灶，厚壁，壁上多量小空泡樣密度區(qū)，壞死區(qū)存留組織（感覺是假大空）。大部分邊緣膀隆，部分可見分葉，部分邊緣見小葉間隔阻擋；邊緣見邊界模糊的GGO，主要位于病灶以遠(yuǎn)處?？垢腥局委熀蟛≡钤龃??？紤]腺癌。
水晶石頭:
患者中年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰2月，伴發(fā)熱。有糖尿病及血糖控制不佳病史。查血常規(guī)正常痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌生長。胸部CT:左肺上葉團(tuán)片狀高密度影，邊緣毛糙，邊界不清，周圍暈中毛刺，內(nèi)見多發(fā)壞死分隔，見支氣管影，抗炎效果差，2月復(fù)查病灶似增大，綜合考慮感染性病變，結(jié)核、真菌感染可能大。鑒別惡性病變。
飛鷹行動:
老年女性，咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，左肺上葉片狀陰影，可見多發(fā)蜂窩狀改變，病灶邊緣可見明顯的胸膜凹陷，相鄰葉間胸膜受牽拉，病灶有膨脹性生長，有明顯實性密度，有收縮性，老年人，首先需要考慮腺癌，其次真菌感染
良孑:
病史兩月，炎性標(biāo)志物不高，肺克基本排除了，空洞內(nèi)壁光滑，洞壁上可見充氣支氣管，洞內(nèi)可見絲狀物，抗炎效果不佳，有糖尿病史首先考慮曲霉菌，年齡稍大， 可見胸膜牽拉鑒別一下腺癌
塵緣:
綜上，左上肺假大空腫塊伴周圍實變，邊緣似見粘液成分，胸膜牽拉凹陷，但收縮力偏弱，抗感染后兩月復(fù)查，整個腫塊增大，周圍實變區(qū)增厚。符合腺癌（普通腺癌伴粘液分泌或粘液腺癌可能）
南邊:
老年男性，糖尿病，病史2月，血象白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均可
抗炎效果不佳
實變部分膨隆 收縮，GGO邊界清
蜂窩、假大空
診斷支持腺癌，不除外繼發(fā)感染
鑒別方面:
病史2月
如果感染：糖尿病，結(jié)核、毛霉菌
結(jié)核，不應(yīng)該假大空，一般內(nèi)部干凈
毛霉菌：就算反暈征，內(nèi)部應(yīng)該是GGO，2月壁應(yīng)該實變，不太支持
大雄:
@鐘學(xué)蘭-江蘇泗洪縣人民醫(yī)院放射?毛霉一般 有發(fā)熱 ，咯血這些癥狀，可能咯血更常見，因為毛霉容易破壞血管，但是臨床上都不絕對。也有癥狀不明顯的
安吉木子何方李:
結(jié)核反暈征的話外面的壁會有結(jié)節(jié)，這個病人不支持
go and see:
於老師，毛霉的病理可引起壞死性血管炎吧
病理結(jié)果：腺癌（以粘液腺癌為主）
肺粘液腺癌
肺粘液腺癌僅占肺原發(fā)腺癌的3%左葉，基因、免疫組化與普通型腺癌不同；起源部位是終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管，也可能包括化生后的肺泡上皮，屬于周圍型，大致分兩種：
典型的粘液腺癌，通暢TTF-1陰性,產(chǎn)粘液早且多
不典型的粘液腺癌，TTF-陽性，推測產(chǎn)粘液晚且少
早期的典型粘液腺癌可見粘液外滲表現(xiàn)，最初是結(jié)節(jié)狀，很早就會有粘液分泌，粘液的面積常大于腫瘤本身，后期隨著粘液在氣腔及氣道飄散，腫瘤容易種植播散于肺泡腔，病灶逐步擴(kuò)大，最后變成彌漫性肺炎型粘液腺癌，但不容易種植于支氣管粘膜面，占通暢所見粘液腺癌的大多數(shù)，腫瘤細(xì)胞內(nèi)大多充滿白色的粘液，收縮力很弱。
不典型的粘液腺癌初期也是結(jié)節(jié)，粘液分泌少，相對接近普通型腺癌的形態(tài)，后期可以飄散，也可以仍然是局部腫塊，浸潤性常較強(qiáng)，部分腫瘤細(xì)胞沒有粘液分泌，如普通型腺癌，收縮力較強(qiáng)，可以理解為粘液型與普通型的中間類型，部分列入普通型腺癌伴粘液分泌，此相對較少。不典型粘液腺癌，粘液外滲有，但腫瘤組織生長為主，部分腫瘤細(xì)胞接近普通型腺癌，常有浸潤性粘液腺結(jié)構(gòu)。
摘自第六期肺結(jié)節(jié)培訓(xùn)班王兆宇老師的《肺粘液腺癌的病理影像表現(xiàn)》
☆特別提示
如果患者臨床癥狀不重，與影像表現(xiàn)不符，炎性指標(biāo)不高，抗感染治療肺部病灶未見吸收，或反見擴(kuò)大及其他肺組織內(nèi)出現(xiàn)飄散的磨玻璃結(jié)節(jié)，因高度懷疑粘液性肺癌！
