作為降壓藥的主要成員，普利與沙坦類降壓藥單用或聯(lián)合用藥均可取得較好的療效。單藥降壓時(shí)，倍增沙坦不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生；聯(lián)合降壓時(shí)可減少其它降壓藥的不良反應(yīng)，因此二者是高血壓患者的常用藥。但對(duì)腎臟而言，有人說(shuō)它們可保護(hù)腎臟，也有人說(shuō)它們會(huì)傷害腎臟，那么，事實(shí)究竟如何？接下來(lái)，?？漆t(yī)生將為您解析。
人體有一個(gè)具有雙面性的系統(tǒng)，處于正常狀態(tài)時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)可維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)與正常發(fā)育，但被過(guò)度激活時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)升高血壓并加速心血管系統(tǒng)的損害，這個(gè)系統(tǒng)被我們稱之為腎素-血管緊張素系統(tǒng)。普利與沙坦類降壓藥通過(guò)作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而發(fā)揮降血壓的作用，同時(shí)具有保護(hù)靶器官的作用：其一可改善血管內(nèi)皮功能，減輕血管壁增厚與重構(gòu)，從而可延緩心腦血管病變；其二可保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌肥厚甚至逆轉(zhuǎn)病理性重構(gòu)，從而更適合合并心力衰竭、冠心病等高血壓患者；其三能增敏胰島素受體，可減輕胰島素抵抗，降壓的同時(shí)可改善血糖，適合合并糖尿病的高血壓患者。那么對(duì)腎臟是好是壞呢？
腎臟在排泄代謝產(chǎn)物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能等方面發(fā)揮著重要作用，而高血壓本身可引起腎臟損害，是慢性腎臟病的第二大病因。腎臟損害可表現(xiàn)為蛋白尿增多或腎小球?yàn)V過(guò)率下降，高血壓早期主要損害腎小球，使腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加、電荷屏障受損，從而可導(dǎo)致尿蛋白排泄增多，尿蛋白增多一方面會(huì)使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加速腎功能減退，一方面可增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且是心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素，因此高血壓患者降壓的同時(shí)，還應(yīng)注意控制蛋白尿，而普利與沙坦類降壓藥，不僅可降低血壓，還可減輕蛋白質(zhì)，可延緩腎功能減退，改善慢性腎臟病患者的預(yù)后，因此從減輕蛋白尿來(lái)講，普利與沙坦類降壓藥有益腎臟。
但普利與沙坦類降壓藥對(duì)腎臟的影響尤如腎素-血管緊張素對(duì)人體的影響，也具有雙面性，它在減輕蛋白尿的同時(shí)，可能會(huì)引起腎臟缺血。腎臟的基本單位是腎小球，而腎小球有兩個(gè)小動(dòng)脈，尤其人體的兩個(gè)手臂，但它們的作用卻不一樣，一個(gè)動(dòng)脈被稱為入球小動(dòng)脈，血液經(jīng)過(guò)該動(dòng)脈進(jìn)入腎小球內(nèi)進(jìn)行過(guò)濾，另一個(gè)動(dòng)脈被稱為出球小動(dòng)脈，被濾過(guò)的血液主要經(jīng)該動(dòng)脈流出。正常情況下，入球小動(dòng)脈與出球小動(dòng)脈均需維持一定的壓力，目的在于維持腎小球足夠的灌注壓力防止缺血，但普利與沙坦類降壓藥可擴(kuò)張這兩個(gè)動(dòng)脈，更重要的是它們擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，使腎小球的血液流出多于流入，從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)壓，會(huì)使腎功能減退。
上面標(biāo)注箭頭流入處為入球小動(dòng)脈，下面標(biāo)注箭頭流出處為出球小動(dòng)脈
既然普利與沙坦類降壓藥使腎臟獲益的同時(shí)，也會(huì)增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，如何決定是否能長(zhǎng)期使用這兩類降壓藥呢？首先，普利與沙坦類降壓藥使腎臟獲益是很明確的；其次，多數(shù)高血壓患者對(duì)這兩類藥物耐受性較好，可長(zhǎng)期服用；此外，這兩類藥物所致腎缺血可通過(guò)監(jiān)測(cè)腎功能可早發(fā)現(xiàn)，在用藥的前兩個(gè)月內(nèi)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血肌酐，若肌酐較前升高超過(guò)30%則提示可能出現(xiàn)了腎缺血，此時(shí)應(yīng)停用普利與沙坦類降壓藥；若肌酐升高的幅度在30%以內(nèi)可謹(jǐn)慎使用，但需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)肌酐水平；若肌酐較前無(wú)變化，那么使用普利或沙坦是相對(duì)安全的，但需注意血鉀是否升高，無(wú)論普利還是沙坦，均可引起高鉀血癥，當(dāng)血鉀濃度達(dá)到5.5mmol/L，應(yīng)就診?？圃u(píng)估是否停藥或減量。
因此，總體來(lái)講普利與沙坦是具有保護(hù)腎臟的作用，能否長(zhǎng)期使用，關(guān)鍵在于是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。需要注意的是，多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥，才能長(zhǎng)期控制血壓達(dá)標(biāo)，而使用普利與沙坦類降壓藥的患者也一樣，但這兩類藥物聯(lián)合用藥時(shí)需慎重。首先，不建議同時(shí)使用普利與沙坦類降壓藥，這兩類降壓藥雖然均可使高血壓患者獲益，但由于作用機(jī)制相似，因此發(fā)生同一種不良反應(yīng)如高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)、腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)也較高，且協(xié)同降壓增幅低于其它優(yōu)選的降壓方案，因此應(yīng)與其它降壓藥聯(lián)用；其次，普利或沙坦與β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，以降壓為目的，不建議聯(lián)用二者，但對(duì)保護(hù)心血管方面，它們與β受體阻滯劑具有協(xié)同作用，可改善心血管疾病患者的預(yù)后，因此心力衰竭、心肌梗死等合并心臟疾病的高血壓患者，使用普利或沙坦類藥物的同時(shí)可聯(lián)用β受體阻滯劑。
此外，普利與沙坦可能引起水鈉潴留，而利尿劑具有排鈉排水的作用，因此二者連用降壓效果更好，但由于普利與沙坦會(huì)升高血鉀，因此不建議與具有升血鉀作用的利尿劑聯(lián)用。與此同時(shí)，普利或沙坦類降壓藥與鈣通道阻滯劑聯(lián)用也具有協(xié)同作用，且普利與沙坦可減輕鈣通道阻滯劑引起的水腫，而鈣通道阻滯劑可減輕普利或沙坦類降壓藥的潴鈉作用，因此它們聯(lián)用也屬于優(yōu)選的聯(lián)合降壓方案。當(dāng)然，對(duì)于頑固性高血壓患者，在使用普利或沙坦類降壓藥的基礎(chǔ)上加用第二種藥物可能也無(wú)法控制血壓達(dá)標(biāo)，此時(shí)可三藥聯(lián)合降壓，在普利或沙坦的基礎(chǔ)上同時(shí)加用鈣通道阻滯劑與利尿劑，可獲得理想的降壓目標(biāo)。最后，額外科普一下，普利與沙坦不僅能降低高血壓患者的蛋白尿，還可降低糖尿病患者的蛋白尿，因此合并糖尿病腎病的患者，也可使用普利或沙坦類降壓藥。
綜上，高血壓可損害腎小球，使腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加、電荷屏障受損，從而可導(dǎo)致尿蛋白排泄增多，普利或沙坦類降壓藥不僅可降低血壓，還可減輕蛋白尿，延緩腎功能減退并降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此可使高血壓患者的腎臟獲益。但普利與沙坦類降壓藥對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張程度強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，可能引起腎小球?yàn)V過(guò)壓下降而出現(xiàn)腎缺血，因此部分患者可能出現(xiàn)血肌酐升高，在用藥兩月內(nèi)若肌酐升高達(dá)到30%以上應(yīng)停用普利或沙坦，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)也不建議繼續(xù)服用。不少高血壓患者使用普利或沙坦后需要聯(lián)用用藥才能控制血壓達(dá)標(biāo)，由于普利與沙坦降壓機(jī)制相似，因此不建議這兩種降壓藥聯(lián)用，可與利尿劑或鈣通道阻滯劑聯(lián)用，協(xié)同降壓的同時(shí)可減少不良反應(yīng)。
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