患者女性，39歲，主因頭部和頸部不自主運(yùn)動9個月，于2015年5月12日入院?；颊哂?span lang="EN-US">9個月前（2014年8月中旬）孕6周感冒后，自覺雙眼發(fā)干、畏光，眼球轉(zhuǎn)動時摩疼感，擠眼可緩解，相繼出現(xiàn)不自主咂嘴、抬舌、咬牙，右側(cè)面部緊繃感；2014年9月上述癥狀更加明顯，并出現(xiàn)發(fā)音不清、音量減小、音調(diào)升高，飲水嗆咳，咀嚼速度增快，右側(cè)頸部僵硬感。2015年2月出現(xiàn)持續(xù)性向右側(cè)斜頸，不自主點(diǎn)頭，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多動癥”。2015年3月上述癥狀達(dá)高峰，易緊張激動，頻繁用力閉目，張口困難，頭部和頸部不自主運(yùn)動持續(xù)存在，閉口時不自主抬舌，哼唱可短暫性緩解，心情佳和專注做事時減輕，睡眠時消失；3月18日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)前予腰硬聯(lián)合麻醉（羅哌卡因、利多卡因和昂丹司瓊）后癥狀完全消失；3月20日上述癥狀再次出現(xiàn)并進(jìn)行性加重，頭部MRI（2015年3月22日）顯示，右側(cè)腦橋腹側(cè)稍長T1、稍長T2信號，伴強(qiáng)化征象（圖1），MRA檢查未見異常，臨床診斷為“腦橋炎性脫髓鞘疾病”，予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/d靜脈滴注，連續(xù)5d后改為甲潑尼龍30mg/d口服，連續(xù)15d后減至20mg/d，癥狀無改善。遂于2015年4月至我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，臨床考慮“腦橋炎癥性病變”，建議免疫調(diào)節(jié)治療聯(lián)合氟哌啶醇治療。2015年4月21日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）25g/d，連續(xù)5d，以及氟哌啶醇2mg/d和甲潑尼龍20mg/d口服，連續(xù)3d后癥狀緩解。此后再次出現(xiàn)言語不清，頭部偏向右側(cè)，不自主抬舌，舌尖微麻木感，進(jìn)行性加重，再次至我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，遂收入院。患者精神良好，睡眠、飲食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。患者于2014年7月7日經(jīng)體外受精受孕，并肌肉注射黃體酮（具體劑量不詳）至停經(jīng)3個月（2014年9月24日），2015年3月18日經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)1名健康男嬰。平素易緊張激動，余既往史、個人史和家族史均無特殊。人院后體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓124/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清楚，語言流利，高級皮質(zhì)功能正常，閉目稍頻繁，輕度構(gòu)音障礙，不自主咂嘴，閉口可見下頜不自主運(yùn)動，舌肌無咬傷，余腦神經(jīng)檢查未見明顯異常；四肢肌力5級、肌張力和肌容積正常，共濟(jì)運(yùn)動和感覺系統(tǒng)正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)掌頦反射陽性，尤以左側(cè)顯著，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)于正常值范圍，血清甘油三酯（TG）1.78mmol/L（0.40-1.70mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.48mmol/L（0-3.40mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.66mmol/L（1.00-1.60mmol/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）17mm/h（0-20mm/h），腫瘤標(biāo)志物篩查糖類抗原724（CA724）11.15U/ml（0.10-10.00U/m1），血清銅藍(lán)蛋白（CP）水平171mg/L（20-60mg/L），甲狀腺功能試驗(yàn)游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）于正常水平，抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體144.40IU/ml（0-34IU/ml）、抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體水平164.20IU/ml（0-115IU/ml），乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎病毒e抗體（HbeAb）、乙型肝炎病毒核心抗體（HbcAb）和乙型肝炎病毒表面抗體（HbsAb）均呈陽性，抗核抗體（ANA）譜、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）、類風(fēng)濕因子（RF）均呈陰性；腰椎穿刺腦脊液外觀清亮、透明，壓力175mmH2O（1mmH2O=9.81×10^-3kPa，80-180mmH2O），白細(xì)胞計(jì)數(shù)為零，蛋白定量為253mg/L（150-400mg/L）、葡萄糖水平3.40mmol/L（2.80-4.48mmol/L）、氯化物127.10mmol/L（119-127mmol/L），寡克隆區(qū)帶（OB）陰性，IgG378mg/L（0-34mg/L）、IgA和IgM于正常值范圍，細(xì)胞學(xué)檢查正常，腫瘤標(biāo)志物篩查于正常值范圍，細(xì)菌、病毒和真菌培養(yǎng)呈陰性；血清和腦脊液抗水通道蛋白4（AQP4）抗體、視神經(jīng)脊髓炎特異性抗體NMO-IgG、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關(guān)抗體、髓鞘堿性蛋白（MBP）、抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體于正常水平。胸部X線和CT、心電圖、腹部超聲無明顯異常。頭部MRI（2015年5月13日）顯示，腦橋異常信號影，伴強(qiáng)化征象，考慮炎性脫髓鞘病變可能（圖2）。磁共振波譜（MRS）未見膽堿（Cho）峰異常升高（圖3）。頭部CT（2015年5月21日）顯示，右側(cè)腦橋內(nèi)略低密度影（圖4）。臨床診斷為腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（PCT）合并Meige綜合征（MS）。予氯硝安定1mg/晚逐漸增量至1mg/次、2次/d，苯海索（安坦）1mg/次2次/d、氟哌啶醇2mg/次、2次/d和甲潑尼龍8mg/d口服，并逐漸將甲潑尼龍減量至停藥，眼干、不自主抬舌、下頜不自主運(yùn)動減少。患者住院24d，出院后6個月（2015年12月24日）隨訪時，繼續(xù)服用苯海索1mg/次、2次/d和氟哌啶醇8mg/d，雙眼眨眼和眼干、不自主咂嘴、咽喉部不自主運(yùn)動、不自主向左側(cè)轉(zhuǎn)頸癥狀均消失。出院后11個月（2016年5月6日）隨訪時，復(fù)查頭部MRI顯示，右側(cè)橋臂異常信號伴強(qiáng)化征象，與2015年5月13日相仿（圖5）。
討論
顱內(nèi)血管畸形主要包括動-靜脈畸形（AVM）、發(fā)育性靜脈畸形、海綿狀血管畸形（CM）、腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是臨床相對少見的顱內(nèi)血管畸形，于1941年由Blackwood首次描述。有文獻(xiàn)報道，經(jīng)頭部MRI和尸體解剖證實(shí)的腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患病率為0.4％-0.7％。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕微，目前認(rèn)為大部分臨床表現(xiàn)與原發(fā)病灶無關(guān)，多是由于其他原因就診行頭部MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，腦血管造影亦難以發(fā)現(xiàn)病灶，故屬于隱匿性顱內(nèi)血管畸形，主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。由于大多數(shù)病灶無臨床癥狀，且多數(shù)醫(yī)院梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)成像（SWI）并非MRI常規(guī)序列，故腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥極易誤診或漏診。
本文報道1例腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并Meige綜合征患者，并系統(tǒng)回顧截至2017年12月美國國立醫(yī)學(xué)圖書館生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、中國知網(wǎng)中國基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）關(guān)于腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的中英文文獻(xiàn)。檢索詞為“capillary telangiectasis、capillary malformations、angiographicallyoccult vascular malformation、Meige/capillarytelangiectasis、capillary telangiectasis/dystonia、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Meige綜合征/毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、隱匿性/型血管畸形”。共納入15篇文獻(xiàn)。73（中文1篇、英文14篇）計(jì)248例患者，僅1例合并Meige綜合征。所納入15篇文獻(xiàn)的臨床資料參見表1。其中有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的男性患者95例，女性患者136例；年齡3-93歲，平均42歲；由于部分患者為顱內(nèi)多發(fā)病灶，病灶257個，其中有明確位置的病灶152個，主要位于腦橋116個，其次依次為大腦半球19個、基底節(jié)區(qū)11個和幕下除腦橋外6個；病灶直徑為1.50-80.00mm，僅13.64％（24/176）直徑>10mm；隨訪時間0-115個月；11例（4.43％）經(jīng)組織活檢或尸體解剖證實(shí)診斷。
盡管腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥亦可見于大腦半球和脊髓，但主要發(fā)生于腦橋，約占經(jīng)MRI發(fā)現(xiàn)的腦橋血管畸形的16％-20％。大多數(shù)患者頭部CT檢查正常，部分患者呈稍低密度影。自MRI技術(shù)廣泛普及以來，更多患者得以明確診斷。MRI特征性表現(xiàn)為T1WI稍低或等信號、T2WI等或稍高信號、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等或低信號、FLAIR成像等信號、GRE或SWI序列低信號；增強(qiáng)掃描病灶呈輕至中度均勻強(qiáng)化，邊界呈不規(guī)則“點(diǎn)刻”樣或“毛刷”樣，提示存在引流血管；灌注成像（PWI）呈低灌注，無占位效應(yīng)。隨訪研究顯示，影像學(xué)特點(diǎn)長期穩(wěn)定。
腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的影像學(xué)特點(diǎn)有其病理生理學(xué)基礎(chǔ)。病灶輕度強(qiáng)化是由于擴(kuò)張的血管增加其與正常腦組織對比強(qiáng)度，且病灶部位無神經(jīng)膠質(zhì)增生和局部水腫，故FLAIR成像多呈等信號。MRI輕度強(qiáng)化結(jié)合DWI序列低信號是相對特異性的表現(xiàn)。GRE或SWI序列低信號系空氣、鈣、黑色素、含鐵血黃素沉積，以及鐵蛋白或脫氧血紅蛋白所致。但病理學(xué)研究證實(shí)，腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者SWI序列低信號并非海綿狀血管畸形中含鐵血黃素沉積所致，CT低密度也非鈣化，而是脫氧血紅蛋白所致，由于擴(kuò)張的血管造成局部血流淤滯，使含氧血紅蛋白變?yōu)槊撗跹t蛋白，順磁性較輕，故SWI序列呈低信號，而T2WI呈等或稍高信號。此外，相較于GRE，SWI序列對磁化率更加敏感，故診斷敏感性更高。GRE或SWI序列對明確診斷腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥至關(guān)重要，一旦在常規(guī)序列上發(fā)現(xiàn)異常，須完善GRE或SWI檢查，否則易誤診為亞急性缺血性卒中，炎性脫髓鞘疾病，腫瘤如星形細(xì)胞瘤、淋巴瘤等，本文患者曾誤診為炎性脫髓鞘疾病。
本文患者雖未經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，但MRI異常表現(xiàn)亦支持腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的診斷。隨訪過程中，MRI表現(xiàn)與1年前相仿，未見新發(fā)改變，最終明確診斷。腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為頭痛、頭暈、無力、耳鳴、視覺改變或癲癇發(fā)作等。但文獻(xiàn)報道僅6％的患者有臨床癥狀。理論上臨床表現(xiàn)是由于毛細(xì)血管中緩慢血流及其周圍腦實(shí)質(zhì)低灌注所致，但目前仍認(rèn)為典型的腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是“靜止”病灶，上述表現(xiàn)是患者就診時偶然發(fā)現(xiàn)。此外，腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病灶出血極為罕見，如果影像學(xué)提示病灶出血應(yīng)考慮是否合并其他顱內(nèi)血管畸形，如海綿狀血管畸形等。典型病灶為直徑數(shù)毫米至1厘米不等的小病灶，僅極少數(shù)病例系大病灶導(dǎo)致明確的臨床癥狀，但大病灶的緩慢血流更易導(dǎo)致鄰近腦實(shí)質(zhì)低灌注，從而導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損甚至死亡。
國內(nèi)關(guān)于腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的文獻(xiàn)報道極少，大部分研究將其歸于隱匿性顱內(nèi)血管畸形，但顯而易見的是，其與常見的動-靜脈畸形和海綿狀血管畸形的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸截然不同。雖然腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥發(fā)病率相對較低，但是由于其多無癥狀且呈良性病程，長期穩(wěn)定無進(jìn)展，MRI有助于明確診斷，臨床無需特殊治療，故早期診斷可以有效避免過度治療。動-靜脈畸形經(jīng)腦血管造影易明確診斷，而海綿狀血管畸形和腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥腦血管造影通常無異常，更依靠MRI鑒別診斷。影像學(xué)方面，海綿狀血管畸形未合并出血通常無強(qiáng)化征象，合并出血呈現(xiàn)“爆米花”樣改變；腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥呈均勻強(qiáng)化征象。
Meige綜合征主要表現(xiàn)為以雙側(cè)眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙為特點(diǎn)的節(jié)段性頭頸部肌張力障礙樣不自主運(yùn)動。目前，節(jié)段性肌張力障礙的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確，部分生理學(xué)研究證實(shí)，節(jié)段性肌張力障礙患者腦干神經(jīng)元間通路如眨眼反射、咀嚼反射和大腦皮質(zhì)感覺運(yùn)動區(qū)域異常興奮，且這種神經(jīng)元間的異常興奮并不局限于臨床表現(xiàn)為不自主運(yùn)動的區(qū)域。本文患者以Meige綜合征表現(xiàn)就診，經(jīng)MRI診斷為腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并Meige綜合征，既往Gilbert等也報告1例腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)雙瞼痙攣。我們推測可能由于腦橋病灶使腦干局部血流動力學(xué)改變，局部血流緩慢造成慢性缺血影響病灶及其周圍腦組織血供，從而引起局部腦干神經(jīng)元間通路異常興奮。鑒于腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Meige綜合征的患病率均較低，且在大量關(guān)于Meige綜合征的文獻(xiàn)中并無合并腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的報道，因此不能排除二者同時出現(xiàn)是巧合，但是兩種現(xiàn)象同時發(fā)生于本文患者也不排除有潛在因果關(guān)系的可能，值得進(jìn)一步研究。
綜上所述，腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種正常腦實(shí)質(zhì)多發(fā)的局部薄壁血管畸形，易累及腦橋，臨床多無癥狀，因此常偶然發(fā)現(xiàn)。MRI在T1WI、T2WI和FLAIR成像無顯著特點(diǎn)，但SWI序列呈低信號，結(jié)合局部輕至中度、邊界不規(guī)則“毛刷”樣強(qiáng)化征象，對其診斷與鑒別診斷具有高度特異性，因此，有條件的醫(yī)療中心應(yīng)增加SWI檢查。此外，典型病灶臨床多無進(jìn)展、出血率極低，故無需特殊處理，定期隨訪即可。
