作為神經內科醫(yī)生，你是否在帕金森?。≒D）門診中遇到過這樣的病人：
1. 70 歲男性，配偶陪同至門診，主訴配偶不能忍受其性欲亢進 3 月余；
2. 50 歲中年女性，主訴不能控制買買買 2 月余。
此時，面對這樣的病人，你需要當心了，因為帕金森病人出現這種沖動，不一定是魔鬼在作祟，還可能是一種 PD 常見的非運動癥狀。
帕金森病和沖動控制障礙
回顧 PD 指南歷史，從 1993 年 AAN 指南誕生到 2017 年 NICE 指南的全面更新，指南關注點從運動癥狀，預防運動并發(fā)癥，逐漸加入了同時控制非運動并發(fā)癥及全面綜合管理的內容。
尤其是 2017 年的 NICE 指南，增加了針對沖動控制障礙（ICDs）的新建議，這是以往如 2014 版中國帕金森病治療指南、2015 年 MDS 帕金森病臨床診斷標準及 2016 版中國帕金森病的診斷標準中均未提及的部分。因此，當遇到 PD 患者出現諸如第一段描述的情況時，我們應該想到他們可能出現了 ICDs。
ICDs 是指在某種強烈欲望的驅使下進行的一類重復的、過度的活動以獲得某種快感，患者往往難以自控，甚至對他人和自身造成傷害，是一種精神障礙的表現。
PD 的 ICDs 特指在 PD 患者中出現的 ICDs，主要表現為病理性賭博、強迫性購物、性欲亢進及強迫性進食等。其中，強迫性購物在PD患者中的發(fā)生率約為 5.7%、病理性賭博 5%、貪食癥 4.3% 、性欲亢進 3.5% 。男性患者病理性賭博、性欲亢進多見，女性患者貪食癥、強迫性購物更為多見。其它研究顯示ICDs 發(fā)生率在 3.5%～18.4% 不等。
為何PD患者會出現沖動控制障礙？
（1）危險因素
PD 的 ICDs 危險因素目前還不明確。有研究認為與抗 PD 藥物的使用有關，因為服用多巴胺受體激動劑（DAs）的 PD 患者罹患 ICDs 的風險大約是不服用患者的 3 倍，同時，ICDs 的發(fā)生率在不同的 DAs 中無差異，而高劑量左旋多巴與沖動控制障礙呈弱相關，因此 DAs 對 ICDs 的發(fā)生影響可能較左旋多巴更大，這點在 2017 版 NICE 中也做出了相應的提示。
其它的危險因素還有早期發(fā)病、長病程、男性、藥物濫用史、既往 ICDs 史、酗酒、吸煙、沖動獵奇?zhèn)€性及雙向障礙等。
（2）病因及發(fā)病機制
目前相關機制還不明確，假說紛紜，這里簡單介紹其中一種理論。
我們都知道，多巴胺受體有 D1 和 D2 樣兩類受體，其中，D1 樣受體激活，產生行為動機，D2 樣受體激活，抑制行為動機。同時，D1 樣受體對多巴胺親和力低，容易感受高濃度多巴胺，在多巴胺時相性釋放時效應明顯，D2 樣受體的親和力高，容易感受低濃度多巴胺，在較弱的多巴胺緊張性釋放時效應明顯，兩者相互配合，形成一種調控平衡。
但是 DAs 的出現打破了這種平衡，DAs（例如普拉克索）主要是 D2 樣受體激動劑，對 D1 樣受體幾乎沒有作用，這就造成在 DAs 激活 D2 樣受體（主要是較強的緊張性激活）時，D2 樣受體很難感受到多巴胺降低的變化，因此，造成了多巴胺的負性獎賞預測誤差的功能損害。
另一方面，PD 病人普遍存在多巴胺轉運體的減少，當出現刺激時（如看到淘寶購物車），更容易引起多巴胺的時相性釋放，造成上述的失衡繼續(xù)向 D1 樣受體激活傾斜，從而產生難以控制的沖動。
沖動控制障礙的具體臨床表現
病理性賭博：出現較早、較多的一種 ICDs，較常見于「開」期，病人有難以控制的賭博欲望，伴賭博前后的緊張感和輕松感，并且不以盈利為目的。賭博行為常常持續(xù)、反復發(fā)生，如戒賭還會出現嚴重的戒斷癥狀。男性、＜65 歲是該臨床表現的高危因素。
2 強迫性購物：沖動購物不可抵抗、不能自控，不論是否會產生巨額債務，都會反復購買非必需的物品，在購物前后也會產生和病理性賭博類似的緊張或輕松感。
3 性欲亢進：性欲望、性需求顯著增多，性偏好障礙，在滿足性欲方面耗費大量的時間和精力，更有可能因為過度的性行為產生焦慮，同時這種需求和年齡嚴重不符。年輕男性、酗酒、吸煙、金剛烷胺、司來吉蘭的使用可能是其高危因素。
4 強迫性進食：女性患者多見，持續(xù)、反復不能控制的大量進食，明顯超出自身生理需求量，對高鹽、碳水化合物食物表現更加明顯，患者常采取極端措施以削弱所吃食物的「發(fā)胖」 效應。
5 其他表現：病理性偷竊、病理性縱火、拔毛癥等。
診斷標準及量表
目前 ICD 的診斷主要依靠病史采集，而 Weintraub 等提出的帕金森病沖動控制障礙量表 (QUIP) 對明確診斷具有重要意義，其靈敏度和特異度均超過 80%，適合初篩。
后來又相繼提出了其縮減版 QUIP-S 量表和優(yōu)化版 QUIP-RS 量表，其中，QUIP-RS 對癥狀嚴重程度按 5 級做出評分。
治療
目前尚無規(guī)范性治療指南，因此未來該領域很可能是相關臨床 RCT 研究的熱點。
1 藥物治療
減少或調整 DAs 劑量，這點在既往臨床研究及 2017 NICE 指南中均被提及，且放在首要位置。有研究表明，普拉克索替換成羅匹尼羅后有可能緩解 ICDs 癥狀。
另外，在方案調整時，需高度警惕多巴胺受體激動劑戒斷綜合征（DAWS），該綜合征表現類似于其他精神類藥物的戒斷表現，諸如驚恐發(fā)作、焦慮、煩躁不安等。金剛烷胺療效尚不明確，認為是誘發(fā)或治療因素的相關文獻均有報道，而對于加用 MAO-B 抑制劑的肯定意見似乎更多。抗精神病藥物目前大多數針對非 PD 人群，尚缺乏大樣本隨機雙盲試驗驗證。
2 非藥物治療
如行認知行為療法、腦深部電刺激（DBS）等。
本文作者：方琪，蔡秀英，趙紅如，蔣建華，王達鵬，張全全，秦義人 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經內科
