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慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）屬于心肌損傷疾病，多由心肌病、心肌梗死等因素所致，可引發(fā)呼吸困難、乏力、體液潴留等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。既往臨床常采用擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物和利尿藥等方式治療CHF，治療期間囑咐患者盡量臥床休息，但長期臥床可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、體力衰退，不利于其預(yù)后，因此進(jìn)行適量康復(fù)訓(xùn)練顯得至關(guān)重要。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可起到一定效果，但因缺乏針對(duì)性的訓(xùn)練措施，與現(xiàn)代康復(fù)理念適應(yīng)性減低。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練通過對(duì)患者心功能進(jìn)行專項(xiàng)功能訓(xùn)練，可促進(jìn)心功能恢復(fù)。本研究探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在CHF患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.1 一般資料

回顧性分析平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科2019年1月至2020年1月收治的72例CHF患者的臨床資料，37例行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練患者作為觀察組，35例行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者作為對(duì)照組。觀察組男21例，女16例；年齡40~64歲，平均（50.36±4.17）歲；NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)10例；CHF病因，冠心病15例，高血壓心臟病9例，心肌病10例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡41~63歲，平均（50.24±4.23）歲；NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)9例；CHF病因，冠心病14例，高血壓心臟病9例，心肌病9例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)倫理號(hào)2019（審）025號(hào)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中有關(guān)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀，及呼吸急促、心動(dòng)過速、肺部啰音等體征；經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線等檢查確診為CHF；經(jīng)過完善的藥物治療，且病情穩(wěn)定者；臨床資料完整；依從性好，可配合完成本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴軀體活動(dòng)障礙患者；伴血液系統(tǒng)功能異常患者；伴免疫功能障礙患者；伴精神功能異?；颊撸话橄?、慢性阻塞性肺疾病等可能影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程疾病者；急性心力衰竭或合并心律失常患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)治療方案

入組后，所有患者參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，包括需預(yù)防、識(shí)別與治療可引起或加重CHF的特殊事件，特別是感染；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；限制鈉鹽攝入量（一般＜2g/d）；嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）者，液體攝入量＜2L/d；口服呋塞米片（國藥準(zhǔn)字H13021856）利尿，20mg/次，1次/d；口服依那普利（國藥準(zhǔn)字H20055813）擴(kuò)張血管，起始劑量為2.5mg/次，2次/d，常用維持劑量為10~20mg/次，2次/d；口服纈沙坦（國藥準(zhǔn)字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20~40mg/次，2次/d，常用維持劑量為160mg/次，2次/d；口服酒石酸美托洛爾（國藥準(zhǔn)字H32025391），起始劑量為6.25mg/次，2~3次/d，之后根據(jù)醫(yī)囑每數(shù)日至一周一次增加6.25~12.5mg，2~3次/d，最大劑量可用至50~100mg/次，2次/d，最大劑量≤300~400mg/d；口服地高辛（國藥準(zhǔn)字H37020332）強(qiáng)心，常用0.125~0.5mg/次，1次/d，7d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若達(dá)快速負(fù)荷量，可每6~8小時(shí)給藥0.25mg，總劑量0.75~1.25mg/d，維持量為0.125~0.5mg/次，1次/d。

1.3.2 觀察組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。（1）訓(xùn)練前先指導(dǎo)患者行6min步行試驗(yàn)（Six-Minute Walk Test，6MWT）：選取空曠且長度約30m走廊進(jìn)行訓(xùn)練，于走廊兩盡頭與中點(diǎn)處放置座椅，用作標(biāo)記以及患者休息。試驗(yàn)前帶患者提前熟悉路徑與環(huán)境，并告知患者試驗(yàn)?zāi)康囊约跋嚓P(guān)注意事項(xiàng)，而后指導(dǎo)患者以最快速度從走廊起點(diǎn)處出發(fā)作往返步行，記錄患者6min可完成最大距離。試驗(yàn)全程應(yīng)于護(hù)理人員陪同下進(jìn)行，試驗(yàn)現(xiàn)場應(yīng)配備除顫儀等搶救設(shè)備，過程中持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。而后以患者6MWT結(jié)果為依據(jù)制定訓(xùn)練方案：第1天，術(shù)后第1天絕對(duì)臥床，根據(jù)患者情況對(duì)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行輕度活動(dòng)，還可指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的非阻抗運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸訓(xùn)練，5~10次/min，3次/d，患者在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行床上用餐，指導(dǎo)患者坐便器使用方法；第2天，指導(dǎo)患者病床上坐位，指導(dǎo)并幫助患者抬高上身，持續(xù)2min，每天3次，抬起高度根據(jù)患者情況逐漸增加；指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行四肢活動(dòng)，每次10min，每天3次；第3天，指導(dǎo)并幫助患者站立、坐下的訓(xùn)練，每次10min，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間；第4天，指導(dǎo)并幫助患者在床旁緩慢行走，步行距離50~90m，每天2次，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加步行距離及次數(shù)；第5天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至100~150m，根據(jù)患者身體情況，可逐漸進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，每天2~3次；第6天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至200~300m，上下樓梯訓(xùn)練次數(shù)增加，每天3次?；颊咴谟?xùn)練期間均由護(hù)理人員及康復(fù)師陪同，患者出現(xiàn)不適，應(yīng)停止訓(xùn)練。（2）體外反搏：采用上?？但I(xiàn)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的氣囊式體外反搏系統(tǒng)進(jìn)行體外反搏治療，設(shè)定儀器壓力為0.03~0.04MPa，指導(dǎo)患者躺于治療床上，分別于小腿、大腿以及臀部捆綁壓力包，于心臟舒張期壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，于心臟收縮期壓力包泄壓，持續(xù)進(jìn)行50min，1次/d。（3）飲食護(hù)理：根據(jù)患者身體情況，制定針對(duì)性的飲食方案，確保患者每日脂肪、蛋白質(zhì)及糖分?jǐn)z入比例協(xié)調(diào)，保證營養(yǎng)均衡，膳食科學(xué)。連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.3.3 對(duì)照組

常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。患者治療期間依據(jù)患者身體情況進(jìn)行適量康復(fù)訓(xùn)練，包括翻身（臥床期間，在護(hù)理人員協(xié)助下，每2小時(shí)翻身1次）、呼吸鍛煉（閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2~3s，經(jīng)口呼氣，控制在7~10s，連續(xù)進(jìn)行20min左右，2~3次/d）、四肢運(yùn)動(dòng)（包括原地踏步、伸展臂膀、轉(zhuǎn)動(dòng)腕部、展肩擴(kuò)胸、伸腰屈膝等，20~30min/次，2~3次/d），訓(xùn)練期間密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)原則進(jìn)行；指導(dǎo)患者健康飲食，避免刺激性食物。連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組入院時(shí)、護(hù)理3個(gè)月后6MWT行走距離、心功能及生活質(zhì)量。（1）記錄兩組6min可完成最大距離。（2）心功能采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定，主要包括左心室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Volume，LVEDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。（3）生活質(zhì)量采用中國文化改良明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表

（Minnesota Living With Fear Failure Questionnaire In The Principle Of Chinese Civilization And Traditional Medicine Characteristics，C-MLHF）評(píng)估，該量表克倫巴赫系數(shù)為0.896，重測效度為0.875。量表共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法（0~5分）評(píng)分，分值0~135分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組6MWT行走距離對(duì)比

兩組入院時(shí)6MWT行走距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3個(gè)月后，兩組6MWT行走距離均增加，且觀察組增加幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組心功能對(duì)比

入院時(shí)兩組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3個(gè)月后，兩組LVESd、LVEDd水平均較入院時(shí)下降，LVEF水平較入院時(shí)上升，且觀察組LVESd、LVEDd水平均低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

入院時(shí)兩組C-MLHF評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3個(gè)月后，兩組C-MLHF評(píng)分較入院時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

CHF是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主，患者常伴有腦供血不足、腦神經(jīng)功能下降、乏力等癥狀。藥物治療為目前CHF的主要治療方式，但治療期間患者一般需持續(xù)臥床休息，易產(chǎn)生褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由于未對(duì)患者心功能進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致其訓(xùn)練效果有限，因此亟須尋找更合理有效的康復(fù)訓(xùn)練方式。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3個(gè)月后，兩組6MWT行走距離均增加，兩組LVESd、LVEDd水平較入院時(shí)下降，LVEF水平較入院時(shí)上升，且觀察組變化較大，表明CHF患者采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果確切，可促進(jìn)心功能恢復(fù)。分析其原因，6MWT由美國學(xué)者于1968年首次提出，其無須其余特殊設(shè)備或儀器，僅需一條約30m長走廊即可進(jìn)行試驗(yàn)，具有重復(fù)性高、方法簡便、安全性高、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)勢，比較貼近患者日常生活，且隨著患者行走距離的逐漸增加，可增強(qiáng)患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的信心，更有利于康復(fù)訓(xùn)練順利實(shí)施。而體外反搏通過于心臟舒張期將壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，可使患者下肢血液加速返回心臟，充盈心臟血流，增強(qiáng)心臟泵血能力，促進(jìn)心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，最終起到改善身體重要器官供血狀況的作用。而于心臟收縮期壓力包泄壓可使血液順利回流，整個(gè)過程循環(huán)進(jìn)行可有效提升患者主動(dòng)脈舒張壓，增加缺血器官血流灌注量。因此運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極性，增強(qiáng)其康復(fù)訓(xùn)練自信心，可將護(hù)理效果最大化，促進(jìn)患者心功能快速恢復(fù)。二者聯(lián)合使用可強(qiáng)化干預(yù)效果，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)CHF的心功能恢復(fù)。

CHF患者因心功能受損，導(dǎo)致其出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量。本研究中，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)CHF患者的生活質(zhì)量改善更好。分析其原因可能是，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)心臟泵血能力，促進(jìn)心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，達(dá)到改善心血管及全身機(jī)體功能的目的，從而有效阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，改善患者心功能，進(jìn)而減輕其臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但是本研究未對(duì)患者干預(yù)后的心血管疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行探討，其長期預(yù)后暫不可知，這也是本研究的局限性，未來可延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行深入分析。綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在CHF患者中應(yīng)用效果明顯，可有效促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)（略）

作者：趙書琴

作者單位：河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科