2019年3月9日的下午，中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南發(fā)布會在南京鐘山賓館召開。發(fā)布會上，中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南主編，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心主任劉志紅院士對到場的領導及專家表示熱烈的歡迎及衷心的感謝。劉院士提到，切合今年世界腎臟病日的主題，同各協(xié)會機構用行動向全世界表明保護腎臟健康我們中國的同道在行動。
2013年后我國醫(yī)學工作者在CKD領域文獻陡增，積極參與CKD國際重要會議交流，這些都為我國指南更新提供了良好的基礎。因此，本著推動提高腎臟病臨床工作者對CKD-MBD并發(fā)癥的認識、規(guī)范治療管理、延長患者壽命、提高患者生活質量、貼合我國CKD-MBD診療現況的目的[1]，在2013年版本基礎上對指南進行了更新。那么一起來看看中國新版CKD-MBD診治指南有哪些更新吧！
1、血磷是控制MBD的關鍵環(huán)節(jié)
循證證實透析患者降磷至1.41mmol/L時死亡風險最低[2]。因此新版指南提高了對患者的控磷要求，建議CKD G3a-G5D期所有患者都盡量控磷至正常范圍（0.87-1.45mmol/L）。并新增建議強調在血磷進行性、持續(xù)性升高時，即開始降磷治療。在控磷治療方面，新版指南與KDIGO指南一致，推薦3D降磷原則。
圖 3D降磷原則
新版指南指出關注食源性磷攝入的同時，也不能忽略醫(yī)源性磷的存在，因此不再建議患者首選飲食控磷，而是建議患者飲食控磷并合理聯(lián)用其他控磷措施。此外，有證據指出專業(yè)化的患者飲食控制教育可以顯著改善患者血磷達標情況[3]，因此指南還新增建議強調對患者進行專業(yè)化患教培訓。
2、避免高鈣血癥，盡早預防血管鈣化
控制血磷的同時，也不能忽略血鈣管理，高鈣血癥會增加血管鈣化風險，而目前尚無有效治療措施，血管鈣化的重點仍應放在預防上面。舊版指南建議將每日鈣攝入限制在2000mg以內，但研究指出無論是健康成人還是CKD患者，每日攝入2000mg鈣都會出現正鈣平衡，增加高鈣血癥風險[4]。同時研究發(fā)現使用含鈣磷結合劑會增加并加重患者的血管鈣化[5-6]。因此新版指南新增建議CKD G3a-G5D期患者均限制含鈣磷結合劑的使用，避免高鈣血癥，以降低血管鈣化風險。由于含鈣磷結合劑在降磷同時會增加鈣負荷，尤其對于非透析患者，不僅不能明顯降低血磷，還會明顯增加血鈣水平[7]。非鈣磷結合劑，如司維拉姆，降磷效果與含鈣磷結合劑相當且鈣負荷更輕[8]，可以顯著減少患者的心血管疾病死亡風險[9]。在大量循證證據支持下，新版指南提出了不再推薦首選含鈣磷結合劑，同時也建議將非鈣磷結合劑列入一線降磷藥物選擇，而不再是含鈣磷結合劑的替代品。
3、維持適當甲狀旁腺功能與PTH水平
目前仍不清楚iPTH的最佳水平，指南保留了舊版關于PTH水平的管理建議，但新增建議指出治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的同時，也不能過度抑制PTH水平，避免發(fā)生甲狀旁腺功能低下，且PTH的控制應在鈣磷控制的基礎上進行。因此在降磷治療的同時也應該考慮藥物治療對PTH水平的影響。例如司維拉姆在有效降磷同時不會過度抑制iPTH水平[10]。
腎內時間 為各位總結了2018年新版指南和2013年舊版建議的更新對比，指南的重要更新一目了然，一定不要錯過了！
參考文獻：
[1] 2018年 中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南
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[10] Braun J, et al. Clin Nephrol. 2004 Aug;62(2):104-15.
會議照片由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院楊晨提供
封面圖與插圖由賽諾菲提供
責任編輯：劉 瑾
來源：腎內時間
