龔雨萍主任從事中醫(yī)脾胃內(nèi)科臨床與實(shí)踐 30 余 年， 在治療慢性胃炎、 潰瘍性結(jié)腸炎、 克羅恩病等消化 道疾病方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。近年來潰瘍性結(jié) 腸炎的發(fā)病率和診斷率逐年增高 ［1-2 ］ ， 目前已成為消化 系統(tǒng)常見疾病及疑難病。龔主任治療潰瘍性結(jié)腸炎提 出了一系列獨(dú)到的辨病辨證觀點(diǎn)， 總結(jié)歸納出一套內(nèi) 外聯(lián)用的理論。2 年來， 筆者跟隨龔主任臨證學(xué)習(xí)， 可 謂受益頗多， 茲對龔主任臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng) 驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病因病機(jī)
潰瘍性結(jié)腸炎是以腹瀉黏液膿血便、 里急后重、 腹 痛等為主要臨床表現(xiàn)的慢性腸道疾病。該病《內(nèi)經(jīng)》 中 稱 “腸澼” ， 其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕熱下注有關(guān) ?！吨T病 源候論·痢病候》 將痢疾分為“赤白痢” “膿血痢” “冷 熱痢 ” “休息痢” 等 21 種痢疾候， 并在病機(jī)方面提出 “痢 由脾胃腸虛……腸虛不復(fù)， 故赤白連滯……血痢者， 熱 度折于血， 入大腸故也” 。強(qiáng)調(diào)熱毒致病。中醫(yī)學(xué)整體 觀念認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體， 五臟六腑的經(jīng)絡(luò)氣血 相互聯(lián)系。生理情況下體內(nèi)各臟腑組織共同配合， 病 理情況下也相互影響。
龔主任認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)特點(diǎn)為脾胃虛弱為 其本， 濕熱邪毒為其標(biāo)， 而瘀血阻絡(luò)是貫穿始終的基本 病機(jī)。脾虛乃為本病的發(fā)病之本。脾虛失運(yùn)的病機(jī)可 貫穿在潰瘍性結(jié)腸炎的各個病理階段， 尤其是長期患 病及素體虛弱的患者表現(xiàn)明顯。
2 治法治則
2． 1 健脾與清腸并用 本病由于病因病機(jī)認(rèn)識的趨 同， 決定了其辨證施治原則的一致性， 故以補(bǔ)益脾胃、 清熱化濕、 活血化瘀為治療大法。
龔主任所創(chuàng)健脾清腸方是基于中醫(yī)對其的認(rèn)識及 臨床病理特點(diǎn)， 遵守《內(nèi)經(jīng)》 之“熱者寒之” 等治療原 則， 結(jié)合劉河間 “行血則便膿自愈” 與李用粹 “惡血不行 侵入腸間而成痢疾當(dāng)祛瘀” 等理論所創(chuàng)立。以黨參、 炙 黃芪為君藥健脾益氣治其本， 如《草本正義》 曰 : “黨參 力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃、 潤肺生津、 健運(yùn)中氣， 本與人參不甚相 遠(yuǎn)。 ” 又賈所學(xué)《藥品化義》 中曰 : “黃芪性溫， 能升陽， 味甘淡， 用蜜炒又能溫中， 主健脾， 故內(nèi)傷氣虛， 少用以 佐人參， 使補(bǔ)中益氣， 治脾虛泄瀉、 瘧疾日久、 吐衄腸 血、 諸久失血后及痘疹慘白。 ” 馬齒莧、 生地榆為臣藥， 清熱解毒、 涼血止血以治其標(biāo) ， 《本草綱目》 曰“馬齒莧所主諸病， 皆只取其散血消腫之功也” ， 又曰“地榆治下 焦熱、 治大小便血證、 止血取上截切片， 炒用其梢則能 行血” ; 佐以參三七、 白及則可加強(qiáng)泄熱作用 ， 《本草經(jīng) 疏》 曰 : “白及苦能泄熱， 辛能散結(jié)， 癰疽皆由榮氣不從、 逆于肉里， 所生敗疽傷陰、 死肌皆熱壅血瘀所致， 故悉 主之也。 ” 加強(qiáng)涼血止血之功， 并以止血不留瘀而輔以 茯苓、 陳皮、 木香健脾理氣; 甘草調(diào)和諸藥共奏健脾化 濕、 清熱化瘀之功效。
2． 2 肝主疏泄，疏肝以調(diào)脾胃 龔主任認(rèn)為精神情 志活動，除由心所主之外， 還與肝的關(guān)系極為密切。從 肝的生理功能來看，主疏泄而調(diào)情志，性喜條達(dá)， 具剛 柔曲直之性，能斡旋敷布一身之陰陽氣血。肝木沖和， 氣機(jī)暢達(dá)， 則能氣血平和， 情悅神安。一旦情志波動， 失其常度， 使其疏泄失職、 氣機(jī)郁滯， 并由氣郁可致濕、 食、 痰、 火、 血諸郁，變生多端。而肝與脾胃之間關(guān)系十 分緊密，五行中屬木與土，功能上肝能促進(jìn)脾胃的運(yùn) 化。因此，肝木之氣郁結(jié)，勢必泄諸癥迭起， 疏肝之品 喜用柴胡、 郁金、 香附、 八月札、 佛手、 枳殼之類， 肝體陰 而用陽故又配以味酸之白芍柔肝斂肝。
2． 3 口服與灌腸聯(lián)合用藥 鑒于國內(nèi)潰瘍性結(jié)腸以 左半結(jié)腸型為主的特點(diǎn)， 結(jié)合中醫(yī)學(xué)內(nèi)病外治的理論， 龔主任主張采用腸道局部給藥 ［3 ］ 。藥力能較長時間作 用于病變部位又能改善患者依從性。中藥灌腸局部用 藥收斂生肌、 清熱解毒， 以達(dá)內(nèi)外同治， 整體與局部相 結(jié)合。
清代吳尚先有云 : “外治之理即內(nèi)治之理， 外治之 藥亦即內(nèi)治之藥， 所異者法耳。 ” 目前認(rèn)為中藥灌腸的 機(jī)制是灌腸藥物在腸道內(nèi)主要以被動轉(zhuǎn)運(yùn)的方式被吸 收， 可很快地提高病變部位藥物濃度和血藥濃度， 改善 局部血運(yùn)， 保護(hù)腸道潰瘍面， 促進(jìn)炎癥吸收和潰瘍 愈合 ［4-6 ］ 。 龔主任所擬中藥灌腸方由青黛、 三七、 馬齒莧等藥 味組成。方中青黛為君藥， 具有清熱解毒涼血之功; 三 七、 馬齒莧為臣藥， 三七活血化瘀、 祛腐生肌、 止血而不 留瘀， 馬齒莧清熱解毒。共奏清熱解毒、 化瘀止血、 祛 腐生新愈瘍之功效。
2．4 活血化瘀藥物貫徹始終 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入 絡(luò)為血瘀” ， 該病久痢不愈， 或病情反復(fù)， 時發(fā)時止， 腸 之脂膜反復(fù)被損， 又有伏邪積垢不去， 蓄積而為瘀血， 瘀血內(nèi)阻， 使氣血運(yùn)行受阻， 不通則痛， 故腹痛明顯。 龔主任無論在口服方還是灌腸方中均不忘用活血 化瘀的藥物， 如地榆治療各種血熱出血， 長于涼血收斂 止血， 且作用偏于下焦， 為治便血、 痔血、 血痢的要藥。 三七既擅止血， 又擅化瘀， 藥效卓著， 有止血不留瘀、 化 瘀不傷正之特點(diǎn)， 為血癥良藥， 廣泛用于體內(nèi)外各類出 血。對于病情嚴(yán)重或遷延時間較長的患者， 龔主任還 會辨證施治加用丹參、 牛膝、 川芎、 莪術(shù)、 路路通等活血 藥物。
3 驗(yàn)案舉隅
孫某， 男， 23 歲。初診日期: 2017 年 3 月 10 日。 患者反復(fù)黏液膿血便 9 個月， 加重 2 天?；颊哂?去年 11 月時進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)左下腹疼痛， 解黏液膿血 便， 里急后重， 無發(fā)熱。于上海某三甲醫(yī)院就診， 查腸 鏡示: 直腸、 乙狀結(jié)腸充血糜爛， 散在小潰瘍， 腸鏡診斷 為潰瘍性結(jié)腸炎( 活動期) 。病理示: ( 直腸、 乙狀結(jié) 腸) 急慢性炎伴淋巴濾泡形成。予以 SASP( 柳氮磺吡 啶) ( 1． 0 g， 2 次/天) 口服及 SASP、 地塞米松( 1 次/晚) 灌腸治療。治療 2 個月后腹痛及黏液膿血便消失， 患 者不予以重視， 不規(guī)則服藥。2 天前患者服用奶制品后 出現(xiàn)腹脹腹痛， 下痢膿血， 伴有黏凍、 色白、 腥臭、 腹瀉 不爽， 無發(fā)熱。腸鏡示: 直腸、 乙狀結(jié)腸黏膜充血、 水 腫， 伴有散在的細(xì)小潰瘍， 表面有膿苔附著， 腸鏡診斷 為: 潰瘍性結(jié)腸炎( 活動期) ?？淘\: 左下腹脹痛; 解黏 液膿血便， 赤白膿血相雜， 成形， 1 日 3 行， 腥臭， 肛門灼 熱， 里急后重; 食入欲吐， 胃脘脹滿， 口苦口干; 尿短黃， 寐尚安; 舌紅、 苔黃膩， 脈細(xì)。體檢: T 36． 8 ℃; 腹軟， 左 下腹壓痛， 無反跳痛， 肝脾肋下未及; 腸鳴音 5 次/分。
西醫(yī)診斷: 潰瘍性結(jié)腸炎( 活動期) ; 中醫(yī)診斷: 痢 疾; 辨證: 脾胃虛弱， 濕濁內(nèi)生， 氣機(jī)不暢， 血脈瘀阻; 治 法: 清熱除濕， 活血化瘀; 方以芍藥湯合六君子湯加減。 處方: 白芍 30 g， 炙甘草 9 g， 黃芩 9 g， 秦皮 9 g， 生 地榆 30 g， 參三七 6 g， 馬齒莧 30 g， 炙黃芪 30 g， 黨參 15 g， 茯苓 15 g， 蒼術(shù) 12 g， 白術(shù) 9 g， 陳皮 9 g， 半夏 9 g， 木香 12 g， 砂仁( 后下) 6 g。
灌腸方: 生地榆 30 g， 馬齒莧 30 g， 苦參 30 g， 三七 粉 2 g， 青黛粉 3 g。灌腸， 1 次/晚。
西藥: SASP 片 1． 0 g， 2 次/天， 口服。 忌生冷海鮮及奶制品， 每晚灌腸時， 藥溫以 30 ～ 40 ℃ 較為適宜， 適當(dāng)提高臀位。
二診( 3 月 24 日) : 黏液膿血較前明顯好轉(zhuǎn)， 偶帶 膿血， 大便成行， 每天 1 行; 腹痛緩解， 胃脘痞滿， 不欲 飲食， 小便調(diào)， 寐尚安; 舌質(zhì)淡紅、 苔薄黃膩， 脈細(xì)。治 宗前法， 仍擬前方出入: 原方加厚樸 9 g、 萊菔子 30 g、 雞內(nèi)金 15 g、 生薏苡仁 15 g、 熟薏苡仁 15 g。灌腸方同 上。囑患者續(xù)服 SASP 片劑。
三診( 4 月 2 日) : 黏液膿血便及腹痛基本消失， 大 便成型， 每天 1 行， 小便調(diào); 納可， 寐安; 舌淡紅、 苔薄 白， 脈細(xì)。治宗前法， 仍擬前方出入: 原方去雞內(nèi)金、 萊菔子、 白芍、 蒼術(shù)， 加白及 3 g。清腸栓 1 粒， 納肛， 1 次/ 晚。SASP 片 1． 0 g， 3 次/天， 口服。
按 患者因飲食不節(jié)、 起居不時， 以至脾胃受傷， 則水反為濕， 谷反為滯， 精華之氣不能疏化， 乃至合污 下降而瀉利作矣。即脾胃虛弱， 飲食失慎， 脾失健運(yùn)， 濕濁內(nèi)生， 郁而化熱， 導(dǎo)致濕熱毒邪壅結(jié)大腸， 腸道氣 機(jī)不暢， 血脈瘀阻， 脂絡(luò)受損， 腐敗成膿， 繼而出現(xiàn)瀉下 赤白膿血; 濕熱阻滯， 腸道受損， 氣機(jī)不利， 故有里急后 重、 腹痛之癥。方用四君子湯補(bǔ)益脾胃; 蒼術(shù)、 半夏燥 濕; 黃芩、 馬齒莧、 秦皮清濕熱; 生地榆、 參三七清腸涼 血; 芍藥、 甘草緩急止痛; 陳皮、 木香、 砂仁理氣。 目前患者胃脘痞滿， 不欲飲食， 考慮濕熱積聚胃脘 兼飲食積滯， 故予以薏米仁、 厚樸清熱化濕， 萊菔子、 雞 內(nèi)金消食導(dǎo)滯。
來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：高靜 龔雨萍
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