沙坦類降壓藥就是我們常說的ARB類降壓藥。臨床上我們將常會遇到腎功能不全的患者，對于此類患者，我們經(jīng)常認為arb類藥物能夠保護腎功能，而說明書中又明確提到使用ARB 類藥物可能使肌酐升高，《高血壓合理用藥指南》、《心力衰竭合理用藥指南》等多部權(quán)威指南也提到，肌酐超過325μmol/L禁止使用ARB類藥物，那么ARB類藥物對腎臟的作用到底是保護還是損害？腎功不全的患者能否選擇ARB類藥物呢？
首先我們先來了解一下ARB 類藥物對腎臟的作用機制：
腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在調(diào)節(jié)人體血壓及維持體液平衡中具有十分關鍵的作用，與多種疾病有關。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作為強力血管收縮物質(zhì)，可使血管收縮、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，導致心肌肥厚、心肌纖維化、心肌細胞凋亡并破壞血管內(nèi)皮功能，導致動脈粥樣硬化發(fā)生；②促使醛固酮合成和釋放，導致水鈉潴留；③增加腎小球內(nèi)壓，導致腎小球肥厚及腎纖維化，使腎功能進一步惡化。
作為RAS最終效應途徑的拮抗劑，ARB是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）之后的新一類抗高血壓藥物，并且已經(jīng)成為心血管系統(tǒng)疾病常用的藥物之一。
在腎臟方面：AT1受體主要分布于腎小管和血管底部等處。ARB將其阻滯可以增加腎血流量及腎小球濾過率，促進鈉的排泄并抑制鈉的重吸收。同時ARB類藥物通過同時擴張出球小動脈和入球小動脈，來達到改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過的作用；通過改善腎小球濾過膜選擇通透性來降低蛋白尿的漏出，從而降低蛋白尿；臨床研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿較重的患者使用ARB 后降尿蛋白效果較輕癥患者要好，使用ARB類藥物降壓的同時，可以減少尿蛋白30％－50%；所以輕度腎功能不全的患者可以首選ARB類藥物改善腎功能。
當患者腎功能不全時，由于灌注不足，腎臟的血流主要靠RAAS的激活，增加腎小球的壓力，是肌酐排出體外，而此時使用ARB類藥物，擴張腎小球出球小動脈，減少腎小球內(nèi)的灌注和濾過，在一定程度上降低腎小球濾過率，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。
因此在開始用藥時血肌酐會輕度上升，一般升幅在基礎值的30％以內(nèi)，此時需要停藥，如果用藥過程中短時間血肌酐上升＞30％～50％），則為異常反應，提示腎缺血，應當減少用量或停用。
為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎狀態(tài)的50%時應考慮停藥。值得特別提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平是多少，一旦能夠順利加用ACEI或ARB 類藥物，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。
