前言： 其中 中藥一：共48節(jié) 藥一：49節(jié) 中藥二：共83節(jié) 藥二：57節(jié) 中藥綜合：56節(jié) 藥學綜合：95節(jié) 藥事法規(guī)：40節(jié)
第四節(jié) 抗高血壓藥
（2016年分值為3分）
【要點提示】
1．抗高血壓藥分類及作用特點。
2．腎索一血管緊張素系統(tǒng)作用機制。
3．抗高血壓藥首選應用及代表性應用。
4．代表藥物主要不良反應。
5．有臨床意義的聯(lián)合用藥。
一、抗高血壓藥分類及作用特點
（一）分類
1．利尿降壓藥，氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。
2．作用于腎素—血管腎張素--醛固酮系統(tǒng)RAS的藥物。
(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：卡托普利等。
(2)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)：氯沙坦等。
(3)腎素抑制藥：阿利吉侖、雷米克林等。
3．β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。
4．鈣通道阻斷藥：硝苯地平、氨氯地平等。
5．其他抗高血壓藥
(1)抗交感神經(jīng)藥：①中樞降壓藥，可樂定、甲基多巴等；②抗腎上腺素能神經(jīng)末梢遞質(zhì)藥，利血平、胍乙啶等；③腎上腺素受體阻斷藥：也，受體阻斷藥哌唑嗪，α、β受體阻斷藥拉貝洛爾。
(2)血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉。
（二）作用特點
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第一亞類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥
一、藥理作用與臨床評價
（一）分類與作用特點
1．作用機制：腎素--血管緊張素--醛剛酮系統(tǒng)( RAS)是參與血壓調(diào)節(jié)的一個重要因素。當腎臟缺血時會釋放腎素，腎索可促使血管緊張素I的牛成，血管緊張素Ⅰ被轉(zhuǎn)換酶ACE水解成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可收縮血管，還能促使醛固酮釋放增加，醛固酮促使水鈉潴留、血容最增加，二者作用之和表現(xiàn)為血壓升高。
2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)的藥理作用：(1)可抑制循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，同時抑制緩激肽的水解，導致血管舒張，擴張動靜脈、冠狀動脈，降外周阻力和腎動脈阻力，增加腎血流量，醛固酮分泌減少，達到降壓的目的。(2)改善左心功能，抑制血管平滑肌增生和左心室肥厚。(3)擴張動靜脈，增加腎血流量，改善腎功能，也可引起急性腎衰和高鉀血癥；是唯一一個干預RAAS和激肽釋放酶激系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護藥。
3．常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達普利、西拉普利等。除卡托普利半衰期較短需一天2—3次用藥外，多數(shù)可每日給藥1次。
（二）典型不良反應
常見干咳，發(fā)生率約20%，胸痛、上呼吸癥狀，血肌酐和尿素氮及尿蛋白高，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙（有金屬味）和高血鉀等。妊娠后6個月有造成胎兒發(fā)育異常，甚至死亡。
（三）禁忌證
妊娠期婦女，高鉀血癥患者，雙側(cè)腎動脈狹窄患者，有血管神經(jīng)性水腫者。血鉀高到大于6．Ommol／L或血肌酐增加50%或高于265 μmoL／L時應停用ACEI。
（四）藥物相互作用
合用阿司匹林作用超過單一用藥，留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯可加重ACEI高鉀血癥，排鉀利尿藥如氫氯噻嗪可拮抗ACEI高鉀血癥。
二、用藥監(jiān)護
1．注意首劑低血壓反應：嚴重心力衰竭在首劑治療時可能出現(xiàn)低血壓。
2．注意監(jiān)護腎毒性：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升，升幅小丁30%，不需停藥，如升幅大于30% _50%，提示腎缺血，應停用ACET。治療期間避免同時含鉀鹽的食鹽替代品，一般不與留鉀利尿藥合用，以免發(fā)生高血鉀。
3．監(jiān)護ACEI引起的干咳：阿司匹林或鐵劑可減少咳嗽發(fā)生，嚴重者可用氯沙坦、纈沙坦替代治療。
三、主要藥品
1．卡托普利
[適應證]川于高血壓、心力衰竭。起效快，適用于尚血壓急癥。
2．依那普利、雷米普利、福辛普利 ．
[適應證]原發(fā)性高血壓、腎性高血堰、心力衰竭。
第二亞類血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑
1．AT1受體阻斷藥(ARB)是通過阻斷血管緊張素Ⅱ與AT?受體結(jié)合，舒張血管減少血容量而發(fā)揮降壓作用．，
2．ARB還能促進尿酸排泄，改善胰島素抵抗，降低糖尿病或腎病患者蛋白尿，尤其適用于伴有糖尿病腎病蛋白尿的高血壓患者。
3．降壓作用略弱于轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
4．無血管神經(jīng)性水腫和咳嗽等不良反應。
5．主要作用：降壓、減輕左室肥厚、腎保護作用（增加腎血流量和腎小球濾過率）、腦血管保護作用。
目前國內(nèi)現(xiàn)有藥物有氯沙坦（為第一個臨床應用口服有效的非肽類AT?受體拮藥）、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙媚、依普羅沙坦、奧美沙坦以及ARB復方制劑。
6．主要用于輕、中度原發(fā)性高血壓。
第三亞類 腎素抑制藥
代表藥：阿利吉侖，可直接降低血漿巾腎素活性。
機制：(1)作用于RAAS系統(tǒng)初始環(huán)節(jié)，從源頭上減少血管緊張素Ⅱ的生成；
(2)能對抗ACEI和ARB升高腎素活性作用；(3)可降低醛固酮水平；(4)促進尿鈉
排泄而尿鉀排泄不變；(5)旺著升高血漿腎素水平。
第四亞類其他抗高血壓藥
1．利血平為交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)抑制藥，可使囊泡內(nèi)遞質(zhì)減少或耗竭，導致神經(jīng)傳導受阻而降壓。具有輕度的降壓作用，作用緩慢而持久，不良反應顯著。目前主要與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪組成固定的復方制劑，適用于輕、中度早期高血壓。有嗜睡、鎮(zhèn)靜作用，大劑量可出現(xiàn)抑郁癥，禁用于活動性胃潰瘍、抑郁癥。
2．可樂定和甲基多巴屬于中樞性降壓藥，激活血管運動中樞的α?受體，降低外周交感神經(jīng)的興奮：降低血血壓，為中等程度降壓藥。
3．硝普鈉、肼屈嗪屬于血管擴張藥。(1)硝普鈉降壓作用迅速、強大而短暫，可使小動脈、小靜脈都擴張，對小靜脈擴張作用強于小動脈。如偶爾出現(xiàn)耐受性，視為氰化物中毒的前兆。(2)肼屈嗪只擴張小動脈，使外周阻力下降，減輕心臟后負荷而降壓。
4．哌唑嗪突觸后膜α?受體阻斷劑，使小動脈小靜脈都舒張，可改善胰島素抵抗，可減輕前列腺增生。哌唑嗪首劑效應：體位性低血壓、眩暈、心悸和頭痛。
