燒傷診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2-94）。
病史：有明確的火熱灼傷史（如沸水、火焰等）。
主要癥狀：局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫。
次要癥狀：受傷重時(shí)可伴口干、發(fā)熱、煩躁等全身癥狀。
具備上述病因及主要癥狀即可確診。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1970年中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科分會(huì)制定的中國(guó)九分法、三度四分法與手掌法進(jìn)行燒傷面積與深度的診斷。
⑴病史：有明確的火熱灼傷史（如沸水、火焰等）。
⑵主要癥狀：受傷輕時(shí)一般無明顯全身表現(xiàn)，局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫；受傷重時(shí)可伴口干、發(fā)熱、煩躁等全身癥狀。
⑶主要體征：按三度四級(jí)分類法，判定燒傷面積及深度。
Ⅰ度燒傷（紅斑型）：皮膚傷處紅、腫、熱、痛，表面干燥，局部感覺過敏，不起水泡，常有燒灼感。2～3天后脫痂痊愈，無瘢痕。
Ⅱ度燒傷（水皰型）：根據(jù)傷及皮膚深度，Ⅱ度燒傷分為淺Ⅱ度燒傷和深Ⅱ度燒傷。
①淺Ⅱ度燒傷：劇痛，感覺過敏，有水皰，基底呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹。1～2周愈合，無瘢痕，有色素沉著。
② 深Ⅱ度燒傷：痛覺遲鈍，水皰或有或無，揭去表皮，基底蒼白，間有紅色斑點(diǎn)、潮濕，水腫明顯。3～4周愈合，可遺留少量瘢痕。
Ⅲ度燒傷（焦痂型）：痛覺消失，無彈力，堅(jiān)硬如皮革樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干后皮下筋脈阻塞如樹枝狀。2～4周焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮。
（二）證候診斷
1.熱毒襲表證：創(chuàng)面表皮松解、水皰形成、基底紅或紅白相間，發(fā)熱、口干喜飲、煩躁、尿黃，舌質(zhì)偏紅,苔白或黃白相兼，脈略數(shù)或細(xì)數(shù)。
2.火毒傷津證：創(chuàng)面紅腫疼痛，水皰形成，基底紅、紅白相間或蒼白，壯熱煩躁，口干喜飲，呼吸短促，大便秘結(jié)，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈洪數(shù)或舌光無苔，弦細(xì)數(shù)。
3.熱毒熾盛證：壯熱、煩躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、創(chuàng)面腫脹疼痛，功能受限，舌質(zhì)紅或紅絳而干或見紫色瘀塊，苔黃或黃白相間，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
4.熱毒血瘀證：創(chuàng)面腫脹疼痛，功能受限，舌質(zhì)紅，甚至可見紫色瘀塊，苔黃或黃白相間。
5.陰傷陽脫證：創(chuàng)面焦痂、大量液體滲出，口干、體溫不升，呼吸氣微，表情淡漠，神志恍惚，語言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓，舌淡嫩苔光剝或舌淡暗苔灰黑，脈微欲絕或脈伏不起。
6.氣血虧虛證：創(chuàng)面基本痊愈，邪雖退而正亦虛，顯氣血虛衰證。可見低燒、夜臥不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盜汗、皮膚瘙癢、嗜眠等,舌質(zhì)淡紅或紅、苔薄，脈細(xì)弱。
二、治療方案
（一）中醫(yī)外治法
1.燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)：用37℃左右的消毒生理鹽水清除創(chuàng)面污物，修剪創(chuàng)周毛發(fā)和過長(zhǎng)的指（趾）甲，大水泡于低位剪破放水，保留泡皮，小水泡可暫不處理，用2%黃連洗液或2%黃柏溶液等清洗消毒創(chuàng)面，沾干創(chuàng)面水分。
2.淺Ⅱ度創(chuàng)面治療：創(chuàng)面清創(chuàng)完畢，外涂黃連膏（黃連、黃柏、當(dāng)歸、生地、姜黃、麻油；功用：清熱解毒，活血生?。⒕┤f紅燙傷藥膏、清涼膏（清涼油乳劑）、紫草膏等包扎或暴露治療，每日1次；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日1次，直至創(chuàng)面愈合；或外用燒傷噴霧劑等，每日4～6次等。
3.深Ⅱ度創(chuàng)面治療: 創(chuàng)面清創(chuàng)完畢，予黃連膏外涂，黃連紗條包扎或外涂濕潤(rùn)燒傷膏，每日1次。
對(duì)于溶痂完畢生長(zhǎng)緩慢的深Ⅱ度創(chuàng)面予生肌玉紅膏、生肌白玉膏或生肌散等外敷包扎治療，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。
對(duì)于深Ⅱ度創(chuàng)面因感染導(dǎo)致創(chuàng)面加深，用2%黃連洗液濕敷后覆蓋薄層紅紗布，每日1～2次。若較大面積的感染創(chuàng)面滲液較多時(shí)，選用2%黃連洗液或2%黃柏溶液清洗創(chuàng)面后外涂黃連膏再用黃連紗布濕敷，每日1次，直至創(chuàng)面干燥，必要時(shí)采用植皮手術(shù)治療。后期創(chuàng)面腐脫生新時(shí)，用2%黃柏溶液涂洗創(chuàng)面再外敷生肌玉紅膏，每日1～2次。
4. Ⅲ°創(chuàng)面治療：患者渡過休克期后，應(yīng)盡早行切、削痂手術(shù)治療，去除痂皮，并及早封閉創(chuàng)面，采用方法有：切痂異種皮覆蓋術(shù)、微粒皮植皮術(shù)、自體網(wǎng)狀皮植皮術(shù)等。燒傷晚期殘余創(chuàng)面予中草藥（荊芥、雙花、野菊花、大黃、水蛭等）浸浴，去除壞死組織及痂下積液、細(xì)菌， 隔日一次，清潔后外敷生肌玉紅膏促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)。
5. 其他治療
根據(jù)患者創(chuàng)面情況和臨床醫(yī)療條件，可選用擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)祛腐生肌或創(chuàng)面應(yīng)用異種皮、異體皮及人工合成敷料等生物敷料進(jìn)行覆蓋，達(dá)到有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．熱毒襲表證
治法：清熱解毒，涼血活血。
推薦方藥：銀花甘草湯加味。金銀花、連翹、黃芩、蘆根、炒梔子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、甘草。
2.火毒傷津證
治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。
推薦方藥：銀花甘草湯合增液湯加減。金銀花、連翹、黃芩、蘆根、梔子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、黨參、五味子、生地、當(dāng)歸、玄參、麥冬、甘草。
3.熱毒熾盛證
治法：清熱解毒，清營(yíng)涼血。
推薦方藥：黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。黃連、黃芩、黃柏、金銀花、連翹、生大黃、炒梔子、生地黃、牡丹皮、淡竹葉、水牛角（先煎）、赤芍、丹參、麥冬、甘草等。
4.熱毒血瘀證
治法：清熱解毒，活血化瘀。
推薦方藥：銀花甘草湯合涼血四物湯加減。金銀花、連翹、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、梔子、甘草等。
5.陰傷陽脫證
治法：益氣養(yǎng)陰，回陽救逆。
推薦方藥：參附湯合生脈散加減。白參、制附子、麥冬、五味子、黃芪、當(dāng)歸、生地、石斛、白術(shù)、甘草。
6.氣血虧虛證
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。
推薦方藥：八珍湯加味。黃芪、金銀花、黃芩、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、熟地、川芎、炒白芍、丹皮、知母、麥冬、甘草等。
中成藥：八珍顆粒沖劑等。
（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液
1. 因感染、創(chuàng)傷、燒傷等引起的多器官功能障礙綜合征（瘀毒互結(jié)、邪毒內(nèi)陷證）的器官功能受損期及衰竭早期可選用具有活血化瘀作用的血必凈注射液靜脈滴注。
2.辨證中兼氣虛津虧，氣陰兩傷者可選用具有益氣養(yǎng)陰作用的生脈注射液靜脈滴注。
（四）中藥浸浴療法
適用于大面積燒傷脫痂期、創(chuàng)面伴有感染、燒傷殘余創(chuàng)面、手術(shù)前創(chuàng)面、需要功能鍛煉的肢體等。目的是加速創(chuàng)面溶痂、清潔創(chuàng)面達(dá)到預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)功能部位創(chuàng)面康復(fù)。采用中草藥（荊芥、雙花、野菊花、大黃、水蛭等）或中藥黃連散等放入浴液中充分溶解，采用移位推車搬運(yùn)患者至水槽中，頭部露出水面，兩耳填塞棉球，開啟沖浪模式，即開始浸浴治療。浸浴的水溫不超過40℃根據(jù)病情可每日或隔日1次，首次浸浴不超過 15分鐘左右，以后可以逐漸延長(zhǎng)。
（五）其他療法
1.物理治療
（1）紅外線照射治療：主要作用是促進(jìn)滲出吸收，減輕水腫和感染，使創(chuàng)面干燥結(jié)痂，預(yù)防和控制感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕瘢痕形成。紅外線照射一般每次30～60分鐘，每日1～4次，照射時(shí)要經(jīng)常詢問和觀察皮膚反應(yīng)情況，防止?fàn)C傷。
（2）高壓氧治療：氧對(duì)于創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞合成膠原及上皮生長(zhǎng)是必需的，高壓氧治療能促進(jìn)創(chuàng)面愈合劑提高植皮的存活率，減少瘢痕的形成。每日1次，每次120分鐘，10次為1個(gè)療程。
2.加壓療法
深Ⅱ度燒傷以上患者愈合的創(chuàng)面往往會(huì)有程度不同的瘢痕增生，需要盡早應(yīng)用加壓療法防治。選擇具有良好彈性的織物材料，如彈力手套、彈力服、彈力繃帶等，在局部瘢痕未隆起之前即開始加壓，壓力在25mmHg左右可產(chǎn)生治療作用。欲取得加壓療法的良好效果，需堅(jiān)持“一早、二緊、三持久”的原則：“早”即在瘢痕未隆起之前開始加壓；“緊”即在不影響遠(yuǎn)端血運(yùn)的前提下愈緊愈好；“持久”即24h連續(xù)加壓，除洗澡以外，不要解開，壓迫半年到1年。對(duì)凹陷部位適當(dāng)加上襯墊，使瘢痕均勻受壓，以達(dá)到良好效果。
（六）護(hù)理
護(hù)理的內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、體位選擇、創(chuàng)面護(hù)理、特殊燒傷部位護(hù)理、心理護(hù)理等。
1.基礎(chǔ)護(hù)理：包括患者出、入院處置，各種床單的準(zhǔn)備，患者的清潔與衛(wèi)生護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，各種注射的穿刺技術(shù)，無菌技術(shù)，給氧，吸痰，胸外心臟按壓，人工呼吸機(jī)的使用等。
2.體位選擇：無休克者采取半臥位，以利水腫吸收；頸部燒傷者頭頸部取過伸位，將一枕頭墊于肩下；會(huì)陰部取仰臥位，雙腿外展60°，充分暴露創(chuàng)面，大面積燒傷伴會(huì)陰部燒傷者用翻身床；背臀部燒傷采用俯臥位為主，減少創(chuàng)面受壓，充分暴露創(chuàng)面，保持創(chuàng)痂干燥。
3.創(chuàng)面護(hù)理：包括包扎療法、暴露療法、浸浴療法等護(hù)理，目的是減少創(chuàng)面感染，保證皮片生長(zhǎng)良好，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
4.特殊燒傷部位護(hù)理：包括頭面頸部燒傷、會(huì)陰部燒傷護(hù)理等。
5.心理護(hù)理：加強(qiáng)健康教育，教會(huì)患者正確的功能鍛煉方法，增強(qiáng)患者自信心；增進(jìn)溝通，了解患者思想狀況，與家屬多交流，做好心理疏導(dǎo)，出院后定期隨訪，從多角度關(guān)心患者。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）。
治愈：全身癥狀消失，創(chuàng)面愈合，局部癢痛癥狀消失，無明顯疤痕增生或疤痕增生經(jīng)治療后基本軟化，色澤接近正常皮膚。
好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，創(chuàng)面未完全愈合，局部癢痛癥狀明顯緩解，疤痕大部分軟化，有輕度色素沉著或減退。
未愈：發(fā)熱或低熱不退、口干、煩躁減輕不明顯，創(chuàng)面感染不能控制，未能愈合，局部癢痛癥狀無明顯緩解，疤痕增生明顯。
（二）評(píng)價(jià)方法
1.療效指標(biāo)
創(chuàng)面愈合情況：燒傷后創(chuàng)面局部癢痛、創(chuàng)周紅腫、創(chuàng)面滲出、色素沉著、疤痕增生等。
創(chuàng)面愈合時(shí)間：從創(chuàng)面用藥起到創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。
創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。
2.全身癥狀：發(fā)熱、口干、煩躁、尿黃、便秘等。
3.安全性指標(biāo)
一般項(xiàng)目：體溫、脈搏、血壓。
檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能。
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