新英格蘭醫(yī)學雜志刊登了發(fā)布了一個病例：患者女，73 歲，吸煙史（30包/年），咳嗽已有 1 年，過去 4 個月體重減輕 5 公斤。
9 個月前手掌開始出現(xiàn)瘙癢和疼痛病變，于皮膚科就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)，手掌為牛肚樣和褶皺外觀，掌紋有明確分界。
后經(jīng)胸部、腹部和骨盆 CT 發(fā)現(xiàn)，左肺上葉有不規(guī)則結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大，活檢證實為腺癌。
上述這種狀況，我們稱之為“牛肚掌”，以奇怪的手掌紋理成為腫瘤的首發(fā)癥狀。皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為囊腫或良性腫瘤。
臨床中，乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、口腔癌和結(jié)直腸癌具有皮膚轉(zhuǎn)移傾向。了解與惡性腫瘤有關(guān)的皮膚表現(xiàn)，有助于對潛在腫瘤的發(fā)現(xiàn)。下列三種皮膚病，均可能與腫瘤的發(fā)生相關(guān)。
牛肚掌
合并惡性腫瘤的黑棘皮病稱為惡性黑棘皮病，牛肚掌是惡性黑棘皮病的特征性表現(xiàn)。有20%在腫瘤發(fā)生前出現(xiàn)，其余則在腫瘤發(fā)生后出現(xiàn)。
黑棘皮病表現(xiàn)為皮膚皺褶部位色素沉著及天鵝絨樣外觀。牛肚樣掌常見于胃部腺癌及肺癌，其他腫瘤發(fā)生的部位包括子宮、乳房、卵巢和肝臟。
臨床表現(xiàn)與良性黑棘皮病相似——間擦和屈側(cè)部位增厚的天鵝絨樣色素沉著斑，以頸部和腋窩最為常見。但惡性黑棘皮病皮損進展更快，累及范圍更大，常伴粘膜受累、脂溢性角化、皮贅和掌部黑棘皮病，多見于中老年患者，臨床癥狀如皮膚粗糙、色素沉著及皮膚黏膜乳頭瘤樣病變廣泛、顯著，且掌跖有特征性天鵝絨樣或牛肚樣改變。
掌部黑棘皮病，即病例所述的牛肚掌，表現(xiàn)為手掌彌漫性天鵝絨樣角化過度、皮紋增粗，牛肚樣改變，常在患者被診斷出癌癥前出現(xiàn)。有研究稱，可能是在癌癥刺激下，手掌的皮膚細胞過度分裂所致。
不止是由牛肚掌發(fā)現(xiàn)的腺癌，多種惡性腫瘤都可在皮膚上表現(xiàn)出特異或非特異的皮損。
國內(nèi)文獻報道，10%～18% 患者的皮膚轉(zhuǎn)移癌，為腫瘤的首發(fā)癥狀。了解與惡性腫瘤有關(guān)的皮膚表現(xiàn)，有助于對潛在腫瘤的發(fā)現(xiàn)。
天皰瘡
左右滑動查看圖片：圖一，軀干部有大片暗紅色及褐色斑，部分皮疹表面有糜爛、滲出及結(jié)痂；圖二，上下唇廣泛糜爛，有血痂。
副腫瘤性天皰瘡幾乎都有廣泛、嚴重的口唇和口腔黏膜糜爛，皮膚損害以天皰瘡樣水皰、多形紅斑、四肢苔蘚樣丘疹為多見。主要與淋巴組織增生性疾病有關(guān)，如纖維組織淋巴瘤、彌漫大 B 細胞淋巴瘤、胸腺瘤、漿細胞瘤。
一旦確定為副腫瘤性天皰瘡，應(yīng)進行徹底的檢查，以排除內(nèi)部惡性腫瘤風險。及時終止致病抗體的產(chǎn)生，是降低死亡率的關(guān)鍵。
雖然在臨床上副腫瘤性天皰瘡易與尋常型天皰瘡等疾病相混淆，需與之鑒，但二者仍可進行區(qū)分：
尋常型天皰瘡與副腫瘤性天皰瘡均可以出現(xiàn)口腔和口唇黏膜部位頑固的糜爛、淺潰瘍，但副腫瘤性天皰瘡的黏膜損害更廣泛，不僅在口腔黏膜，還可在眼結(jié)膜或外陰部黏膜出現(xiàn)損害。尋常型天皰瘡采用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療常常奏效，而用于副腫瘤性天皰瘡治療效果不明顯。
此外副腫瘤性天皰瘡患者的另一特點是易伴發(fā)BO（閉塞性支氣管炎），如不及時切除腫瘤，在疾病的后期往往出現(xiàn)嚴重的BO。
魚鱗病
左右滑動查看圖片
獲得性魚鱗病，主要累及成人，表現(xiàn)為皮膚干燥，伴彌漫性白色和褐色菱形的鱗屑，直徑為 1 mm～1 cm，邊緣隆起，覆蓋大部分體表皮膚。
近半數(shù)獲得性魚鱗病與惡性腫瘤相關(guān)，發(fā)病機制可能是：腫瘤細胞產(chǎn)生誘導物，而表皮細胞易受誘導物促生長因子-α 的影響，出現(xiàn)表皮增生。
獲得性魚鱗病伴發(fā)的惡性腫瘤有70%～80%為霍奇金淋巴瘤，也有伴發(fā)非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、白血病。胃腺癌是獲得性魚鱗病罕見的相關(guān)惡性腫瘤，不少文獻報道提示，獲得性魚鱗病可以是多種潛在惡性腫瘤的重要皮膚征象。
有關(guān)副腫瘤性魚鱗病的發(fā)病機制知之甚少。有研究發(fā)現(xiàn)霍奇金淋巴瘤合并獲得性魚鱗病患者的真表皮脂質(zhì)生成減少，這提示脂質(zhì)生成可能具有重要的病因?qū)W意義。此外，還有人提出腫瘤細胞可能產(chǎn)生誘導物，而表皮細胞易受誘導物促生長因子 -α 的影響而出現(xiàn)表皮增生。
一旦診斷獲得性魚鱗病，就必須確定原發(fā)疾病，活檢有助于診斷，皮疹可外用潤膚劑或角質(zhì)松解劑，治療后常隨之改善。
參考文獻：
1. Velvety Palms.N Engl J Med 2019; 381:e35 DOI: 10.1056/NEJMicm1902529
與癌共舞
