直腸癌的靶區(qū)勾畫有很多指南，如歐洲共識、國際指南、RTOG共識、國內(nèi)共識，這些指南有相同的，也有不同的地方。綜合本單位臨床治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國內(nèi)外指南，總結(jié)一下本單位直腸癌放療靶區(qū)勾畫要點(diǎn)。
直腸癌靶區(qū)定義
GTV：影像學(xué)如直腸MRI和盆腔CT確定的大體病灶，包括原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
CTV：包括GTV+選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)。包括直腸及系膜區(qū)、骶前區(qū)、髂內(nèi)及閉孔淋巴引流區(qū)。
腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外淋巴引流區(qū)，侵及肛管或下1/3陰道時需照射髂外及腹股溝淋巴引流區(qū)。
上界：本單位從L5下緣到S1開始勾畫，或髂總動脈分叉處。
下界：應(yīng)包全直腸系膜，且距腫瘤下緣至少2cm，
左右界：為真骨盆內(nèi)側(cè)緣，
前界：為膀胱后壁或直腸前方器官后壁前1cm，髂內(nèi)動靜脈外擴(kuò)0.7cm，
后界：為骶骨前緣。
PTV：為CTV外擴(kuò)0.5～1.0cm（根據(jù)各醫(yī)院的擺位誤差而定）。
體位固定和掃描方式
以前是通過有孔腹盆定位板（Belly板）在俯臥位下掃描定位，目的是減少小腸的照射劑量。這種俯臥位的姿勢，患者長時間躺著維持不動還是有點(diǎn)不舒服的，尤其是老年體弱患者，重復(fù)性會有些影響?，F(xiàn)在隨著IMRT調(diào)強(qiáng)技術(shù)的進(jìn)步，仰臥位也可以取得很好的體位重復(fù)性和靶區(qū)與正常組織限量要求。故我們這邊主要是仰臥位定位。
即患者仰臥位+B枕+腳墊固定，掃描范圍L3至?xí)幭戮墶?/strong>
定位前半小時排空膀胱，喝水500ml，后續(xù)復(fù)位和治療保持一樣的喝水。
CT平掃或增強(qiáng)，如果是術(shù)前放療或根治性放療，最好行定位MRI，將定位MRI和CT融合好再勾畫。掃描層厚5mm即可。
至于是否需要用體膜固定或真空墊固定，可根據(jù)各單位質(zhì)控水平?jīng)Q定。我們這邊用B枕+腳墊即可保障很好的體位重復(fù)性。
直腸癌淋巴結(jié)引流特點(diǎn)
腹膜反折以上向上至腸系膜下動脈
上1/3:上行至直腸上和腸系膜下淋巴引流
中1/3:向兩側(cè)經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)至髂內(nèi)淋巴引流
下1/3:經(jīng)坐骨直腸窩向上至髂內(nèi)淋巴引流
由此可見直腸癌的淋巴結(jié)引流主要在髂內(nèi)淋巴結(jié)。
直腸癌靶區(qū)勾畫注意事項
1. 對于高位直腸癌術(shù)前放療，直腸系膜區(qū)下界建議包括至腫瘤下緣下3～5 cm即可，不必要包全所有的直腸系膜（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況除外）；直腸中、下段癌做術(shù)前放療，常規(guī)包全直腸系膜區(qū)。
2. 有些指南對于直腸前位器官明確受侵T4b 者需預(yù)防照射髂外淋巴引流區(qū)，僅肛提肌受侵或T4a 者不包括，這種情況下是否需要包髂外是有爭議的。本單位T4b侵犯前方器官時不常規(guī)勾畫髂外和腹股溝區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)。當(dāng)該區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時或腫瘤侵犯肛緣才勾畫。
3. 腫瘤明確侵犯坐骨直腸窩/肛門外括約肌/肛提肌者需要照射坐骨直腸窩，CTV 包括受侵部分坐骨直腸窩（GTV 外擴(kuò)1cm）、未受累對側(cè)坐骨直腸窩可不包括。
4. 腫瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直腸窩/精囊腺/前列腺/膀胱/子宮，不常規(guī)預(yù)防照射腹股溝淋巴引流區(qū)。肛門周圍皮膚或下1/3 陰道受侵，可預(yù)防性照射腹股溝淋巴引流區(qū)。
5. 閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時勾畫髂外淋巴結(jié)引流區(qū)，不勾畫腹股溝區(qū)。坐骨直腸窩常規(guī)不全部勾畫，有腫瘤直接侵犯時，擴(kuò)大勾畫體積。
6. 降低上界至骶髂關(guān)節(jié)下緣的情況：腫瘤偏早期、低位，所有可見病灶（原發(fā)灶+可疑陽性淋巴結(jié)）最上緣距離骶髂關(guān)節(jié)下緣>2cm
盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)勾畫建議
1) 盆腔骶前區(qū)（pelvic presacral region, PS）：骶骨前方區(qū)域。
2) 直腸系膜區(qū)（mesentery area, M）：由全部直腸系膜區(qū)以及直腸系膜筋膜組成。
3) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)（lateral cervical lymph node area, LLN P）。
4) 閉孔淋巴引流區(qū)（obturator lymph nodes area, LLN A）。
5) 髂外淋巴引流區(qū)（extrasacral lymphatic drainage area, EI）。
6) 腹股溝淋巴引流區(qū)（inguinal lymph nodes area, IN）。
7) 坐骨直腸窩（ischiorectal fossa, IRF）。
8) 肛門括約肌復(fù)合體（anal sphincter complex, SC）。
MRF: 直腸系膜筋膜(mesorectal fasciae)
下面分別展示仰臥位和俯臥位盆腔淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫示意圖
上圖是仰臥位骶前區(qū)域淋巴引流區(qū)勾畫，后面的排版類似，按照先放仰臥位圖，再放俯臥位示意圖，后續(xù)不再贅述圖解示意了。
上圖是俯臥位定位CT以及骶前區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)，有些單位的定位體位是俯臥位。特展示一下仰臥位的情況。
俯臥位直腸系膜區(qū)CTV勾畫示意圖（深綠色線）
俯臥位髂內(nèi)淋巴結(jié)引流區(qū)（黃色）
俯臥位閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)（紫色）
俯臥位髂外淋巴結(jié)引流區(qū)（灰白色）
俯臥位腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)（黃褐色）
俯臥位坐骨直腸窩勾畫（天藍(lán)色）
俯臥位肛門括約肌復(fù)合體
Dixon 術(shù)后放療者，為明確肛緣的位置定位時可在肛門口放置鉛點(diǎn)標(biāo)記；行直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR 術(shù)）后的放療患者，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會陰部瘢痕。
其實(shí)直腸癌術(shù)前和術(shù)后盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)勾畫的范圍類似，可互相參考。
正常組織和靶區(qū)劑量限制
股骨頭頸：V20<50%，V50<5%; V40<40%, V45<25%；平均劑量<30Gy。
膀胱：V50<50%; V40<40%, V45<15%。平均劑量<35--40Gy。
小腸：V35≤180cc，V40≤100cc，V45≤65cc，V50<5%或限制松一點(diǎn)V50<10%。Dmax≤55Gy，限量嚴(yán)格一點(diǎn)的話Dmax≤50Gy或52Gy
結(jié)腸的最大限量跟小腸一樣，參考小腸即可。
會陰：V40<5%, V30<35%, V20<50%
短程放療限量：
照射25 Gy/5 次的危及器官限制，小腸及結(jié)腸：Dmax＜25 Gy，膀胱：50%膀胱體積的照射劑量＜25 Gy，股骨頭：照射＞25 Gy 的股骨頭體積小于5%，平均小于18Gy。
靶區(qū)劑量限制如下：
首先常規(guī)滿足95%的靶區(qū)劑量包99%的靶區(qū)體積，99的靶區(qū)劑量包95%以上的靶區(qū)體積。
a) ≤5%的PTV 體積接受≥110%處方劑量；
b) ≤10%的PTV 體積接受≥107%處方劑量；
c) PTV 內(nèi)最高劑量＜115%處方劑量；
d) 高劑量不能分布在小腸/肛管/吻合口上；
e) PTV 內(nèi)最低劑量≥93%處方劑量。
直腸癌靶區(qū)勾畫示意圖
藍(lán)色：CTV
紅色：PTV
骶1水平層面。包括骶前區(qū)、髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。CTV后界沿骶骨皮質(zhì)，包括骶孔；前界在骶前1~1.5cm；兩側(cè)界沿髂腰肌內(nèi)側(cè)緣，包括雙側(cè)髂內(nèi)血管周圍7mm。
end
參考資料
國家癌癥中心直腸癌放療靶區(qū)勾畫指南
直腸癌新輔助、術(shù)后放療靶區(qū)勾畫國內(nèi)共識
歐洲，國際和RTOG直腸癌放療靶區(qū)勾畫指南
復(fù)旦腫瘤放療中心胃腸組臨床治療經(jīng)驗(yàn)
