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近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一?；颊咭矠闄z查出肺結(jié)節(jié)而糾結(jié)。除了初診時(shí)根據(jù)影像特征判斷良、惡風(fēng)險(xiǎn)并選擇進(jìn)一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測(cè)到多長(zhǎng)時(shí)間為止，是臨床工作中非常重要的實(shí)際問題。 目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeter nodules）。將直徑＞3 cm的病灶定義為肺部腫物（lung mass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3 cm的肺部腫物通常為惡性。 也就是說，根據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)，密度不同，結(jié)節(jié)的惡性可能也不同。 評(píng)估肺結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，首先明確肺結(jié)節(jié)是哪種密度的結(jié)節(jié)。 1、肺實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑≥15mm或直徑在8-15mm之間表現(xiàn)為惡性的CT表現(xiàn)則為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，如果結(jié)節(jié)縮小可以在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪；直徑在5-15mm且沒有明顯惡性CT表現(xiàn)的為中危結(jié)節(jié)，3個(gè)月后隨訪觀察結(jié)節(jié)，如果沒有進(jìn)一步長(zhǎng)大就繼續(xù)隨訪2年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議1年后隨訪，如果沒有生長(zhǎng)繼續(xù)每年隨訪。 2、肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)：其惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，直徑＞8mm即為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，復(fù)查時(shí)間不超過3個(gè)月，如果沒有縮小或增大了，建議手術(shù)，如果縮小了建議6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，但不超過3年；直徑≤8mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 3、肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)：直接＞5mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)主要看危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常＜4 mm，提示很低的惡性概率。對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評(píng)估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)待及處理。 肺結(jié)節(jié)的病因尚不清楚，可能與炎癥、遺傳、免疫功能紊亂有關(guān)系，早期常常沒有明顯的癥狀或體征，有時(shí)有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺結(jié)節(jié)廣泛侵犯肺時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣急，如果是晚期肺癌則會(huì)有晚期肺癌的表現(xiàn)，如消瘦、轉(zhuǎn)移等。 那么哪些因素使得肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度高呢？以下做出一些總結(jié)：年齡越大，腫瘤的可能性越大；有吸煙史的病人肺內(nèi)的結(jié)節(jié)腫瘤的可能性增大；以往有過胸部腫瘤病史的病人，其肺部結(jié)節(jié)可能為腫瘤復(fù)發(fā)；結(jié)節(jié)越大，腫瘤的可能性越大；結(jié)節(jié)周邊有毛刺提示肺癌可能；肺上葉的結(jié)節(jié)比下葉的結(jié)節(jié)更可能是肺癌。 外科手術(shù)是診斷肺小結(jié)節(jié)良惡性的“終極手段”，而且可以同期對(duì)早期非小小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性手術(shù)治療。胸腔鏡下微創(chuàng)切除是目前較常用的外科手術(shù)方式。目前微創(chuàng)胸外科手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要包括胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有應(yīng)用廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。 隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)健康也越來越重視，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)此，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)不要驚慌，及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)及時(shí)治療。大家只要知道肺結(jié)節(jié)的處理策略，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。 當(dāng)然，如何正確拿出對(duì)待處理肺結(jié)節(jié)的策略，目前還是有不同觀點(diǎn)。 比如有觀點(diǎn)認(rèn)為，“1厘米以下的結(jié)節(jié)，即便它是腫瘤性病變，也屬于惰性腫瘤，發(fā)展很慢，惡性程度低，生物學(xué)行為弱。往往好幾年沒有變化，或者輕微增大。我們只要嚴(yán)密觀察隨訪，在它出現(xiàn)增大、密度變高的時(shí)候及時(shí)處理，手術(shù)切除，這就足夠了。因此沒必要在它很小的時(shí)候就采取手術(shù)治療。手術(shù)還是有各種風(fēng)險(xiǎn)的，切除的肺組織不可再生，手術(shù)后的肺功能會(huì)降低……所以我們的觀點(diǎn)堅(jiān)持如上，對(duì)小于1厘米結(jié)節(jié)隨訪觀察，斟酌處理?！?另外一種觀點(diǎn)，“對(duì)于腫瘤性的肺結(jié)節(jié)而言，對(duì)于一些生物特性惡性的肺結(jié)節(jié)，但就算它小于1厘米，也不能完全排除轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的可能。如果它變大或者密度變高，再去斟酌處理，有可能會(huì)耽誤病情。因?yàn)檫@個(gè)過程往往是癌細(xì)胞向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)的結(jié)果，只有癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊的組織到一定程度，才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實(shí)；這個(gè)浸潤(rùn)的過程會(huì)導(dǎo)致潛在的淋巴管、血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)加大，導(dǎo)致鮮活的生命減短。每一個(gè)惡性的肺癌，都不是從亞厘米長(zhǎng)大的？我們一定要坐等CT上有特征出現(xiàn)才干預(yù)，與我們之前坐等肺癌臨床有特征才干預(yù)，如出一轍。這也是為什么CT很難發(fā)現(xiàn)早期小細(xì)胞肺癌的原因與邏輯，隨訪坐等CT出現(xiàn)變化才行動(dòng)。” 還有一個(gè)觀點(diǎn)，可能臨床上大家非常熟悉，經(jīng)常會(huì)聽到說「那是個(gè)惰性的」。什么叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個(gè)病變是一個(gè)是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當(dāng)一段時(shí)間里，不給予任何干預(yù)，也不會(huì)造成一個(gè)確切性的損害。因此這個(gè)結(jié)節(jié)如果長(zhǎng)期不變，就是所謂「惰性的」。對(duì)于這部分惰性的肺癌，生物學(xué)行為無法激發(fā)腫瘤免疫應(yīng)答，自然無法產(chǎn)生肺癌自身抗體。所有小結(jié)節(jié)必查生物學(xué)特性指標(biāo)——肺癌七種自身抗體。在我們臨床實(shí)際當(dāng)中，雖然我們都知道英格蘭的篩查項(xiàng)目90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的，但具體到一個(gè)具體病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這么大的把握？你能夠知道它是惰性的嗎？這個(gè)病灶它會(huì)數(shù)年不變？所以，結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性，僅從一張CT片子上，臨床大夫恐怕是難以評(píng)估的。臨床大夫必須擁抱一個(gè)變化，CT與生物學(xué)特性指標(biāo)雙向評(píng)估結(jié)節(jié)。也就是說，結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。癌癥的本質(zhì)是由于致癌因素的刺激造成正常細(xì)胞病變，身體中的免疫系統(tǒng)紊亂，無法及時(shí)識(shí)別并殺死癌細(xì)胞，癌細(xì)胞不斷地繁殖生長(zhǎng)，形成了癌癥。癌癥的本質(zhì)是人體腫瘤細(xì)胞的生物行為。從邏輯上來講，結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，更多是“果”，而不是“因”。 結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陽性，表明：結(jié)節(jié)進(jìn)一步增殖、惡變趨勢(shì)明顯；當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陰性，表明：結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定的可能性大，生物學(xué)惰性傾向。肺結(jié)節(jié)的生物學(xué)特征對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估結(jié)節(jié)意義重大。 所以，歸根結(jié)底，肺結(jié)節(jié)具體如何處理，由醫(yī)生為你決定。本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.haodf.com）發(fā)布