眾所周知斑塊的形成離不開二條原因（1）冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜因下列因素受損：長(zhǎng)期未控制好的高血壓、高血糖、髙膽固醇血癥、嗜煙。（2）大量低密度脂蛋白膽固醇LDL侵入受損內(nèi)膜下氧化后被炎癥反應(yīng)招來的大量具有吞噬能力的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞大勢(shì)被吞噬成為形成斑塊核心脂質(zhì)成分的泡沫細(xì)胞，外面包裹著結(jié)締組織構(gòu)成的纖維帽就形成了斑塊。
他汀類藥物的誕生為降低心血管事件的發(fā)生帶來了驚人的變化，它不僅可以顯著降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇，LDL不幅度下降預(yù)防并減緩了斑塊形成的速度，并阻止了斑塊的迅速長(zhǎng)大因此不僅能增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性甚至起到逆轉(zhuǎn)或縮小斑塊是其他藥物無法替代的。另外他對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)、抗炎癥作用、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抗血管增殖、產(chǎn)生NO擴(kuò)張血管、降低血小板聚集等類效應(yīng)也為降低心血管事件起到了重要的作用。
阿斯匹林只是在預(yù)防斑塊破裂的瞬間起到阻止血小板激活作用，因?yàn)橹挥挟?dāng)血小板遇到破裂斑塊粗糙面才會(huì)被激活暴露出纖維蛋白受體并與其連接形成以血小板為主的白血栓堵塞血管產(chǎn)生心肌梗塞。
那么那些人容易在冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成粥樣斑塊呢？一類是有多重冠心病危險(xiǎn)因素的人群，如中老年男性，絕經(jīng)后的女性，長(zhǎng)期吸煙史，長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高脂血癥并控制不力或因不知道而未治療。另一類是長(zhǎng)期生活方式不健康，久坐不動(dòng)或長(zhǎng)期高負(fù)荷工作等，長(zhǎng)期處于緊張、壓力環(huán)境下，容易激動(dòng)情緒失控的人，平時(shí)飲食中攝入過多高熱量的動(dòng)植物脂肪或各種糖類等碳水化合物營(yíng)養(yǎng)過剩而肥胖的人群。
如果產(chǎn)生胸痛、胸悶等臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群如心電圖、超聲、２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查懷疑有冠心病可能的人群； 或曾做過冠脈支架植入術(shù)后或搭橋術(shù)后又出現(xiàn)胸痛、胸悶不適等“心臟”癥狀應(yīng)用冠脈CT復(fù)查。
如果CTA提示發(fā)現(xiàn)有斑塊，有時(shí)是多發(fā)性的斑塊卻沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，或狹窄不足20%-50%屬于輕度狹窄。這類患者十分糾結(jié)是后要服用醫(yī)生開出來的他汀類藥物和阿斯匹林？建議先按下述情況來考慮：
1.冠脈CT還會(huì)提示斑塊性質(zhì)，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規(guī)來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險(xiǎn)，更容易誘發(fā)心梗，特別是密度非常低的斑塊。這些非鈣化混合斑塊尤其是低密度的軟斑塊首先要把血壓、血糖、戒煙、體重和減肥、情緒控制好，查L(zhǎng)DL是否超過2.6mmoI/L，若超過必須服用他汀類藥物將LDL降到2.6mmoI/L以下，若做好上述事項(xiàng)阿斯匹林非必需要用。
2.狹窄程度20％～50%，一般也不會(huì)引起心肌缺血的各種癥狀，也不會(huì)建議冠脈造影檢查，但需要規(guī)范的藥物治療，LDL必須降到2.6mmoI/L以下同時(shí)血壓、血糖、戒煙、低脂低糖飲食配合適量運(yùn)動(dòng)來減肥，調(diào)節(jié)好緊張工作帶來的壓力和不良情緒。每年1次心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖觀察ST/T有無動(dòng)態(tài)變化。若無典型臨床癥狀且腎功能正常3-5年后可復(fù)查CTA，根據(jù)有無明顯進(jìn)展再作日后治療方案考慮，若做好上述各項(xiàng)事項(xiàng)絕大部分人病情會(huì)穩(wěn)定下來。
3.管腔中度狹窄，狹窄程度50%~70%，屬于臨界病變，這種情況最難判斷，還是強(qiáng)調(diào)血壓、血糖、戒煙，對(duì)這些人情緒調(diào)節(jié)尤為重要防止冠脈痙攣斑塊破裂。他們的LDL需要降到1.8-2.1mmoI/L。更應(yīng)重視體力活動(dòng)時(shí)的心肌缺血負(fù)荷檢查，如中等速度步行時(shí)間、心率在100-120次/分是否產(chǎn)生心絞痛或胸悶癥狀，這可能比平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更安全更可靠因?yàn)榕园ㄉ贁?shù)男性平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性率高達(dá)40%以上。
但必須強(qiáng)調(diào)若血壓、血糖、LDL均達(dá)標(biāo)，能戒煙、嚴(yán)格控制體重和心態(tài)病情基本可以得到良好控制。因?yàn)樵诠诿}某分支狹窄進(jìn)展過程中，遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)已逐漸建立，即使狹窄程度更嚴(yán)重也同樣?，F(xiàn)在越來越明確心肌梗塞與斑塊負(fù)荷和血管腔狹窄不成正比而與不穩(wěn)定軟斑塊破裂密切相關(guān)，即使冠狀動(dòng)脈內(nèi)有不同性質(zhì)的斑塊，這些斑塊隨每天十萬次心臟有力的搏動(dòng)和冠脈內(nèi)血流壓力的十萬次變化并沒有破裂，因此冠狀動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生巨大的扭力才是不穩(wěn)定軟斑塊破裂的主要原因。而緊張、激動(dòng)、焦慮、恐懼、抑郁、暴怒正是體內(nèi)分泌過量腎上腺素和去甲腎上腺素而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣的主要原因。
記住即使急性心肌梗塞不搶救不治療死亡率在30%左右相當(dāng)高，但并非是必死之病。其次由于心絞痛甚至心肌梗塞因?yàn)槿Р∽冎Ъ苤踩胄g(shù)不宜者，因心肺功能差也不能搭橋手術(shù)，那部分患者在控制好三高、戒煙、注意調(diào)節(jié)情緒后長(zhǎng)期服用他汀和阿斯匹林藥物治療存活十年以上很多見。
2019.4.26
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