目前指南推薦有四類(lèi)藥物具有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，可用于大多數(shù)慢性腎臟病的治療。這四類(lèi)藥分別是：普利類(lèi)降壓藥、沙坦類(lèi)降壓藥、列凈類(lèi)降糖藥和非奈利酮，但它們卻有一個(gè)共同的副作用，就是有可能會(huì)引起血肌酐升高
其實(shí)，這個(gè)擔(dān)心是多余的，這些腎臟保護(hù)藥物引起的血肌酐升高是一過(guò)性的，大多可自行緩解，長(zhǎng)期使用可以延緩腎衰竭。
一、保腎
保腎的意思是延緩腎損害而不是逆轉(zhuǎn)腎功能。腎臟病人的腎功能是逐年下降的，如果得不到有效控制，腎功能就會(huì)快速下降進(jìn)入尿毒癥期。而經(jīng)過(guò)治療后腎功能保持穩(wěn)定或者下降緩慢，就被認(rèn)為是保腎。經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，這四類(lèi)藥都可以延緩腎損害，減少尿毒癥的發(fā)生。
二、血肌酐
血肌酐是體內(nèi)肌肉和食物中肉食的代謝廢物，通過(guò)腎臟排出體外，影響血肌酐水平的主要是腎功能，所以用血肌酐值去判定腎功能。一般來(lái)說(shuō)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。
和血壓、血糖、心率等指標(biāo)一樣，血肌酐值不是一成不變的，而是有波動(dòng)的，不是說(shuō)升了一點(diǎn)就是腎功能惡化了、降了一點(diǎn)就是腎功能變好了。正常范圍內(nèi)血肌酐波動(dòng)是正常的，一定時(shí)期內(nèi)血肌酐波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%也是合理的。
舉個(gè)例子，用藥前血肌酐是200μmol/L，用藥后血肌酐漲到了230μmol/L，這并不能說(shuō)明腎功能惡化了，而是合理的波動(dòng)。但如果2周內(nèi)血肌酐超過(guò)了200的30%，也就是260μmol/L，就是有問(wèn)題了，應(yīng)該藥物減量或者停藥。
還有，一些非藥物原因也會(huì)導(dǎo)致血肌酐升高，比如嚴(yán)重感染、嚴(yán)重脫水、高蛋白攝入等，所以發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，還要篩查這些原因，并及時(shí)消除。
三、四類(lèi)藥是怎么保腎的
通俗的說(shuō)，腎小球就像一個(gè)蓄水池，有入口（入球小動(dòng)脈），有出口（出口小動(dòng)脈），正常情況下保持出入平衡。
各種原因?qū)е履I小球高濾過(guò)、高灌注、高壓力（三高），就會(huì)造成腎小球損傷，比如說(shuō)，高血糖引起腎小球高濾過(guò)和高灌注，同時(shí)存在的高血壓導(dǎo)致腎小球高壓力，最后引起腎小球硬化壞死，腎衰竭。
而降低腎小球的“三高”，就會(huì)保護(hù)腎小球，降低尿蛋白，延緩腎損害。
沙坦類(lèi)降壓藥和普利類(lèi)降壓藥對(duì)腎小球的出、入球小動(dòng)脈都有擴(kuò)張作用，但對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更強(qiáng)，用藥后使腎小球的“三高”降低，所以保腎。
高糖狀態(tài)下腎小球入球小動(dòng)脈過(guò)度擴(kuò)張，球內(nèi)壓增大，而列凈類(lèi)降糖藥使過(guò)度擴(kuò)張的入球小動(dòng)脈收縮回正常，降低腎小球“三高”，所以保腎。
醛固酮受體過(guò)度活化使腎小球出入球小動(dòng)脈都收縮，腎小球缺血，硬化壞死，而第三代醛固酮受體拮抗劑非奈利酮擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更強(qiáng)，所以既改善腎小球供血，保護(hù)腎小球，又不增加球內(nèi)壓。
四、四類(lèi)藥是怎么引起血肌酐升高的
所謂成也蕭何敗也蕭何，這四類(lèi)藥引起血肌酐升高，恰恰與它們的作用機(jī)制相關(guān)。
沙坦類(lèi)降壓藥和普利類(lèi)降壓藥擴(kuò)張出球小動(dòng)脈更強(qiáng)，所以引起腎小球供血不平衡，一過(guò)性血液灌注不足，排泄能力受影響，使血肌酐一過(guò)性升高。
列凈類(lèi)降糖藥收縮入球小動(dòng)脈，用藥初期可能導(dǎo)致腎小球供血受影響，血肌酐一過(guò)性升高。
注：紅色線條代表達(dá)格列凈組的腎功能變化曲線，灰色線條代表安慰劑組的腎功能變化曲線。達(dá)格列凈組用藥初期血肌酐一過(guò)性升高，腎小球?yàn)V過(guò)率一過(guò)性下降，但此后腎功能逐漸平穩(wěn)，12個(gè)月二者形成交叉，治療36個(gè)月，達(dá)格列凈組的腎功能明顯優(yōu)于安慰劑組。
非奈利酮也是對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的不均衡擴(kuò)張，導(dǎo)致腎小球供血不平衡，血肌酐一過(guò)性升高。
五、藥物引起的血肌酐升高如何處理
這四類(lèi)藥導(dǎo)致的血肌酐升高常發(fā)生在用藥初期或者加量之后，大多是一過(guò)性的，一般2~4周之后自行恢復(fù)，幾個(gè)大型研究也驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)果。這不屬于急性腎損傷，所以也不必過(guò)度擔(dān)心。
出現(xiàn)血肌酐升高，可做以下處理：
1、如果用藥后2周內(nèi)血肌酐升高沒(méi)有超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，無(wú)需處理；
2、如果用藥后2周內(nèi)血肌酐升高超過(guò)30%，應(yīng)該減量或者停藥，并篩查有沒(méi)有其他原因，比如說(shuō)低血壓、全身缺血、過(guò)度利尿、同時(shí)服用了止痛藥等傷腎的藥物等；
3、如果存在引起血肌酐升高的其他原因，消除這些原因后根據(jù)情況可恢復(fù)使用這四類(lèi)保腎的藥物。
為了減少血肌酐升高的發(fā)生，一般小劑量開(kāi)始用藥，逐漸加量，密切觀察病情。用藥前改善全身血液供應(yīng)，避免使用傷腎的藥物等。
總而言之，揚(yáng)長(zhǎng)避短是用藥的基本原則。不要因?yàn)樗幬锏母弊饔枚桓沂褂盟鼈?，那樣腎功能就失去了保護(hù)。但用藥期間也不要掉以輕心，早期密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
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