有位老年朋友跟華子說，他有高血壓，腎功能也不太好，一直在服用普利類藥物保護腎臟，但有人告訴他普利類藥物也可能會傷害腎臟，他有些擔心，想換成沙坦類藥物行不行？

華子說，普利類藥物是血管緊張素2轉(zhuǎn)換酶抑制劑，沙坦類藥物是血管緊張素2受體拮抗劑，兩者的藥理作用機制相似，都是通過抑制“腎素-血管緊張素-醛固醇”系統(tǒng)（RAAS）發(fā)揮降壓作用，所以對腎臟的影響，兩者也相似。

一、血管緊張素2對血壓的影響很厲害

腎小球旁器細胞分泌的腎素，在一系列生物酶的作用下，會依次轉(zhuǎn)化為血管緊張素1、2、3……7，其中血管緊張素2（Ang2）對血壓的影響最強，可以造成全身微小動脈、靜脈收縮，回心血量增多，血壓升高。

血管緊張素2也會增加交感神經(jīng)興奮性，增加醛固酮的釋放，導致鈉離子與水分的潴留，增加鉀離子排泄，也會使血壓升高。

普利可以減少血管緊張素2的生成，沙坦可以阻止血管緊張素2與血管上的相應受體結(jié)合，從而降低血壓。但要注意的是，普利與沙坦不能聯(lián)合用藥。

二、普利與沙坦的護腎作用

普利與沙坦可以降低血壓，改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，可以改善腎小球濾過膜的通透性，有顯著減少尿蛋白的作用。而且還有非血壓依賴性效應，可以減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積，可以拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化。

所以腎病患者無論是否有高血壓，只要沒有禁忌癥，都可以使用普利或沙坦對腎臟進行保護。在相關(guān)的臨床試驗中，普利對腎臟的保護證據(jù)更加充分，所以在治療時通常先選擇普利。不過普利類藥物容易出現(xiàn)干咳的不良反應，如果無法耐受，則可以用沙坦替代。

三、對腎臟的影響是柄“雙刃劍”

腎臟出球小動脈上的血管緊張素受體數(shù)量顯著高于入球小動脈，所以普利、沙坦擴張出球小動脈的作用強于入球小動脈，這種差異性有助于降低腎小球內(nèi)的壓力，但是也會使腎臟血流灌注降低、腎小球濾過率下降。

普利與沙坦在長期使用時，對腎臟有較好的保護作用。但是腎功能不全者在使用普利、沙坦最初的2個月，可能會出現(xiàn)血肌酐升高，甚至急性腎功能衰竭，所以此類藥物對腎功能不全者的影響，也被稱為“雙刃劍”。

四、腎功能不全者要謹慎用藥

普利與沙坦，過敏者以及妊娠、哺乳期要禁用；雙側(cè)腎動脈狹窄者，用藥后可能會造成腎小球灌注壓不足而導致急性腎損傷，也需禁用。

腎功能不全以及單側(cè)腎動脈狹窄者可以用藥，但要從小劑量起始，并且在用藥前2個月密切關(guān)注血肌酐的變化，每1~2周檢測1次。普利與沙坦會減少醛固酮的釋放，導致血鉀升高。而腎功能不全者的離子調(diào)節(jié)能力減弱，所以需同時檢測血鉀。

如果血肌酐升幅在30%以內(nèi)為正常情況，可以繼續(xù)用藥；如果血肌酐升幅在30%~50%之間，需減少藥量繼續(xù)觀察，必要時停藥；如果血肌酐升幅超過50%，需停藥。用藥期間如果發(fā)現(xiàn)血鉀高于5.5mmol/L，也需停藥。

利尿藥也是常用降壓藥物，通過排鈉、排水發(fā)揮降壓作用，不過在排鈉離子的同時也會排出鉀離子，會造成血鉀下降。利尿藥可以與普利或沙坦聯(lián)用，對血鉀的影響互補減輕。但利尿藥縮減血容量后，可能會造成血肌酐異常升高，所以在藥物聯(lián)用時需減量應用。

總結(jié)一下，普利與沙坦是常用降壓藥，長期應用時對腎臟有保護作用。但對腎功能不全者可能是柄“雙刃劍”，在用藥初期可能會出現(xiàn)急性腎損傷，所以要從小劑量謹慎使用，逐漸加量。